Anda di halaman 1dari 1

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS

(KASUS BARU)

Tahun :
Kabupaten : __________________________ Bulan :
Puskesmas : __________________________ Jumlah kunjungan : ……………..…..

Golongan Umur (tahun) Sub total Total


Total
No Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55- 59 60-69 70 + Kunjungan
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
1 Kolera
2 Diare
3 Diare berdarah
4 Tifus perut klinis
5 TBC paru BTA(+)
6 Tersangka TBC paru
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Difteri
11 Batuk rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis klinis
14 Malaria klinis
15 Malaria vivax
16 Malaria falsifarum
17 Malaria mix
18 Demam berdarah dengue
19 Demam dengue
20 Pneumonia
21 Sifilis
22 Gonorrhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influensa
26 Hipertensi
27 Diabetes Melitus
28
29
30
31
32
33
34
35

………………………………………………………….,………………………………………………….
Kepala ……………………………………………

NIP. ……………………………………………

Anda mungkin juga menyukai