Anda di halaman 1dari 1

No.

KARTU STATUS

Nama : Golongan Darah : A / B / AB / O


Tempat/Tgl Lahir : Tekanan Darah : ..............................
Pekerjaan : Penyakit Jantung : (Tidak ada / Ada)
Alamat : Haemophilia : (Tidak ada / Ada)
Telp/Hp : Hepatitis : (Tidak ada / Ada)
Penyakit Lainnya : ..............................
Alergi obat : ..............................
................................................................
Alergi makanan : ..............................
................................................................
Tgl. Pencatatan Data : ..............................
Tanda Tangan : ..............................
..............................

Paraf
Tanggal Gigi Diagnosa Perawatan Drg Pasien Keterangan

Anda mungkin juga menyukai