form 12

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS KLB STP.KLB.K

AB

Tahun :
Propinsi : __________________________ Bulan :
Kabupaten : __________________________ Jumlah kunjungan : …………..

Tanggal Kejadian Golongan Umur (tahun) Total Populasi

No Jenis Penyakit Tempat Kejadian rentan
Mulai Akhir Diketahui Ditanggulangi 0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55- 59 60-69 70+ Laki ♂ Perp ♀ Kasus Meninggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Keterangan : …………………….., ……../ ……./

Tempat kejadian adalah Kabupaten/Kota, Puskesmas, Desa/kelurahan, Tempat khusus : ……………..
:
Kepala Dinas Kesehatan
:

_________________________________
____
NIP. ……………………………...
 Keterangan
(data lab, data khusus dsb)
25