form 7

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS STP.PUS.KAB

(KASUS BARU)

Tahun :
Propinsi : __________________________ Bulan :
Kabupaten : __________________________ Jumlah kunjungan : …………..

Golongan Umur (tahun) Total

No Jenis Penyakit Total Kunjungan
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55- 59 60-69 70 + Laki ♂ Perp ♀
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kolera
2 Diare
3 Diare berdarah
4 Tifus perut klinis
5 TBC paru BTA(+)
6 Tersangka TBC paru
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Difteri
11 Batuk rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis klinis
14 Malaria klinis
15 Malaria vivax
16 Malaria falsifarum
17 Malaria mix
18 Demam berdarah dengue
19 Demam dengue
20 Pneumonia
21 Sifilis
22 Gonorrhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influensa

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan)

Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan : ………………..
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : ……………….. ( ............... %) …………………….., ……../ ……./ ……………..
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan : ………………... ( ............... %)
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan : ……………….. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan : ……………….. ( ............... %)
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan : ………………... ( ............... %)
_____________________________________
NIP. ……………………………...

49