Catatan : SEMUA KOLOM HARUS DI ISI

Jika pasien adalah pelaku perjalanan wajib di catat akun e-HAC

FORM PEMERIKSAAN ANTIGEN – COVID19

Tanggal Pemeriksaan : ………………………………………………
Nama Faskes : ………………………………………………

Jenis Identitas : …………………..KTP PASPOR

Nomor Identitas : ……………………………………………………………………………………..………………..

Nama : ……………………………………………………………………………………..………………..

Tanggal Lahir : …………………………………………………………… Usia ………… Tahun

Jenis Kelamin : L P

No Telp / HP : ……………………………………………………………………………………..………………..

Warga Negara : ……………………………………………………………………………………..………………..

Alamat : Domisili : KTP (Tuliskan Alamat secara lengkap sesuai di KTP) :

Alamat (Jalan) : ……………………………….. …………………………………………………………….

…………………………………………………………….
………………………………..
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Provinsi : Bangka Belitung
…………………………………………………………….
Kabupaten : Belitung …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Kecamatan : ……………………………….. …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Kelurahan : ………………………………..

RT / RW : RT………… RW …………..

Kriteria Kabupaten : C
Kondisi Pasien : Bergejala Tidak Bergejala

Tanggal Gejala : ………./ ………./ ……….

Jenis Gejala : Demam Riwayat Demam Batuk

Pilek Sakit Tenggorokan Sesak Nafas

Sakit Kepala Lemah Nyeri Otot

Mual Sakit Perut Diare

Lainnya Anosmia Ageusia

Tujuan Pemeriksaan : Suspek Probabel Kontak Erat

Skrining Ibu Hamil Skrining Pra Operasi Skrining pra rawat pasien non Covid

Skrining alasan pekerjaan Surveilans kelompok khusus Pelaku perjalanan

Jenis Antigen : Swab Nasofaring Swab Nasal Salvia

Nomor Spesimen : Pengambilan spesimen ke : …….

Tanggal Periksa : ………./ ………./ ……….

Pembiayaan : Berbayar Tidak Berbayar

Hasil Pemeriksaan : Negatif Positif

Kesimpulan : Jika hasil negatif, dilanjutkan swab PCR

………………………………………………..

Jika hasil rapid antigen positif, kesimpulan terkonfirmasi Covid-19

………………….

Riwayat Perjalanan : dari kota ………………………………………………. tanggal tiba di Belitung ………./ ………./ ……….
………………………, ………………. 2021
Petugas,
…………………..…………………..