* DEWASA *

PEDOMAN PENGKAJIAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI FAESES

Ruangan :……………………. Perawat yang mengkaji : …………..................

Kamar : …………………… Anamnesa diperoleh dari : …………..................
Tanggal masuk RS :…………………… Tgl/jam Anamnesa : …………..................

I. IDENTITAS
A. Identitas Pasien
Nama Lengkap : ……………………………………………………………..
Nama Panggilan : ……………………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir (umur) : …………………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki – laki Perempuan
Status Perkawinan : Kawin Tidak Kawin
Duda Janda
Jumlah Anak : ……………………………………………………………..
Warga Negara : WNI / WNA
Suku : ……………………………………………………………..
Bahasa yang dipakai : Indonesia
Daerah : …………………………………………….
Asing : ……………………………………………...
Agama : ……………………………....……………………………..
Pendidikan : ……………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………..
Alamat rumah : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Telepon : ……………………………………………………………..

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama Lengkap : ………………………………………………………………
Hubungan dengan pasien : Orang tua Anak
Suami Istri
Kakak Adik
Lain – lain : …………………………………………
Umur : ……………………………………………………………..
Pendidikan : ……………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………..
Alamat rumah : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Telepon : ……………………………………………………………..

C. Data Medik
1. Dikirim oleh : datang sendiri
dokter praktek
gawat darurat Lain-lain: ……
2. Diagnosa Medik :
………………………………………………………………
3. Waktu/Tgl. Pengobatan :
………………………………………………………………
Yang terakhir ………………………………………………………………
4. Obat-obat yang terakhir didapat :
…………………………………………………………..
……………………………………………………………......
* DEWASA *

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan saat ini:
…………………………………………………………………………………….......................
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………
B. Riwayat penyakit sekarang:
…………………………………………………………………………........................................
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………
C. Riwayat penyakit dahulu:
…………………………………………………………………………….....................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

III. KEADAAN UMUM

A. Cara Masuk : jalan kursi dorong
kereta dorong
B. Keadaan sakit : Pasien tampak sakit ringan / sedang / berat / tidak
sakit
Alasan : …………………………………………………
…………………………………………………
C. Tanda – tanda vital :
1. Kesadaran : 1. Kualitatif
compos mentis apatis
somnolen soporocomatus
coma

2. Kuantitatif
Skala Coma Glasgow
Respon motorik : …………………................
Respon bicara : ……………………………
Respon membuka mata : …………………………….
-----------------------------------
……………………………
Kesimpulan : …………………………………………….
2. Suhu : ……………. C, mulut axilla rektal
3. Nadi : ……………x/menit, teratur tidak teratur
lemah kuat halus
Arteri: ………………………………………………………

4. Tekanan darah : ……………..mmHg, MAP:

………………………………..
Kesimpulan : …………………………………………………
Posisi saat pengukuran : berbaring duduk berdiri
* DEWASA *

5. Pernapasan : …………………x / menit

Irama : teratur tidak teratur
Jenis : dada perut
Tinggi Badan : …………………..Cm Berat Badan : ………………..Kg

IV. PENGKAJIAN POLA ELIMINASI FAESES

A. Kebiasaan sehari-hari
1.Kebiasaan B.A.B di :
WC pribadi : duduk jongkok
WC Umum : duduk jongkok
Sungai
Lain-lain : ………………………
2. Frekwensi :
Teratur tidak teratur
3.Waktu :
Pagi malam
Siang tak tentu
Sore
4.Volume : …………………………cc
5.Konsistensi :
Keras cair
Lembek berbentuk lembek tak berbentuk
6.Warna : ……………………………
7.Bau : ……………………………
8.Keterangan lain :
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..

B. Riwayat sakit :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……....................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……....................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………
…........................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………
…........................................................................................................................................

C. Keadaan saat ini

1.Turgor :
Kenyal Lembab Kering
2.Mata
Cekung Tidak cekung
3.Bibir
Pucat merah muda
Kering lain-lain : ………………..
4.a).Abdomen :
Supel tegang
Kembung lain-lain : ………………..
b).Peristaltik usus : …………………………………………x/mnt
Kesimpulan :…………………………………………………………
5.Anus :
Haemoroid fistula
Luka / infeksi anus buatan
* DEWASA *

Iritasi
6.Frekuensi B.A.B : ………………………………………..x/mnt
7.Karakteristik :
a) Warna : …………………………………………………
b) Konsistensi :
keras cair
lembek berbentuk lembek tak berbentuk
lain-lain : …………………..
c) Volume : …………………………………………..cc/jam
d) Bau : ………………………………………………….
e) Faeses mengandung
darah : merah muda
merah tua
pada permukaan faeses
tercampur dengan faeses
pus
cacing : ………………….. jumlah : ……….. ekor
lender
lain – lain : …………………………………………………………

8. Keluhan pada saat B.A.B :

Sakit
Takut
Lain –lain : ………………………………………………………….

Tanda tangan perawat

---------------------------