ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWA

RS. Kasih Kita No. Rekam Medis :

Jalan Kupu Kupu No 1

Nama Pasien :
Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Laki - laki Perempuan
Riwayat Alergi Obat : Ya Tidak Nama obat :

Anamnesis : Auto/Allo anamnesis

Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penggunaan obat

Obat yang rutin dikonsumsi: :

Obat yang sedang dikonsumsi :

Riwayat Penyakit Lain :

Faringitis/Tonsilitis Bronkitis Pneumonia Asma Morbili TBC
Pertusis Varisela Difteri Polio Malaria Diare Cacing
Operasi : Tanggal/Tahun : di :

Alloanamnesis (oleh: ) melengkapi auto anamnesis:

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Saudara Kandung :

No Kehamilan & Kelahiran Tanggal Lahir
1.

2.

3.

4.
Imunisasi
□ BCG ............. □ Hepatitis B ........................... □ DPT ..................... □ Polio ....................... □ Hib ..................
□ Rotavirus ..................... □ campak .......................... □ influenza .................. □ MMR .....................
□ tifoid ............................ □ hepatitis A ..................... □ varicella ................... □ lainnya .....................
Riwayat Perkembangan & Pertumbuhan
(Senyum, miring, tengkurap, duduk, gigi keluar, merangkak, berdiri, berjalan)

Riwayat Sekolah :

Riwayat Makan - Minum

(berapa lama, berapa kali dan jumlah pemberian)
ASI : alasan dihentikan :

Susu sapi/buatan :

Buah/Sayuran :

Makan padat dan lauk :

Riwayat Prenatal :

Periksa di _____________________________________________

Penyakit kehamilan ______________________________________________________________________________________________________

Obat-obatan yang dikonsumsi _____________________________________________________________________________________________

Riwayat Kelahiran :

Lahir di ____________________________________________________________ ditolong _____________________

Berapa bulan dalam kandungan _________________________________________________________________________________________

Jenis Partus ____________________________________________________________________________________________________________

Berat badan lahir ___________________________________________________ Panjang badan lahir ________________________________

Riwayat Postnatal

Periksa di _____________________________________________

Keadaan anak _________________________________________________________________________________________________________-

Riwayat Penggunaan Obat

Riwayat Transfusi Darah : Golongan darah :

Tekanan darah : mmHg Nadi : x/m Suhu : C RR : x/
BB : kg Sat O2 :
Kondisi nutrisi : obesitas/overweight/normoweight/underweight
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum baik lemah pucat sesak sianosis
Kepala Konjungtiva : anemis tidak anemis sklera normal
Sianosis : tidak ya Napas cuping hidung tidak
JVP : normal meninggi Lainnya : ……………………
KGB
Thorak Jantung : normal kelainan …………………………………………………………………
Paru : Inspeksi : simetris tidak simetris retraksi
Palpasi : stem fremitus : normal abnormal
Perkusi : sonor pekak lainnya
Auskultasi : suara nafas : vesikuler bronkial
ronchi :…………../……………. Wheezing : ………
Lainnya ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Abdomen Lemas/kembung/asites, nyeri tekan : …………………………………… bising usus
Hepar : tidak teraba teraba ………………………., Lien : tidak teraba
Massa : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Lainnya …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ektremitas Edema tidak ya ……………………………….. akral hangat
HASIL UJI PARU
VC PRED ACTL % PRED
FVC
FEV 1 / FVC
PEF
ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP ANAK

Hemofilia Thalasemia
Tifoid Lainnya...........

Umur
ditolong _________________________________________

Rhesus:
x/m

GCS :
 ikterik
tidak ya
……………………………………………….

………………………………………………………………………………………
…………………………………….
krepitasi

lainnya
: ……………/……………..
………………………………………………………………………………………………………………
: ………………………………
tidak teraba teraba ……...……
…………………………………………………………………………………………………………………

dingin
SIL UJI PARU
KETERANGAN
Pemeriksaan Laboratorium Radiologi Pemeriksaan lainnya

Diagnosis kerja Diagnosis banding

Status gizi r Baik r Kurang r Buruk

Stunting r Ya r Tidak
Masalah Medis

Masalah Keperawatan

Rencana asuhan / Terapi

(Standing order )

Sasaran

Instruksi

Penjelasan hasil asesmen, diagnosis, rencana asuhan, diberikan kepada : Penerima penjelasan
Pasien
Keluarga pasien, nama : …………………………………………………………………………
hubungan dengan pasien ………………………………………………………………………
Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga (.............................)
karena ……………...…………………………………………………………………………………….

Jakarta ……………………………
DPJP

( dr …………………………………
 Pemeriksaan lainnya

anding

Yang menjelaskan
DPJP

(.................................)

Jakarta ……………………………………………
DPJP

( dr ……………………………………………………… )