Lampiran 3

KUESIONER MANAJEMEN KEPERAWATAN

DI RUANG KEMOTERAPI MAMPLAM 3 RSUDZA
BANDA ACEH TAHUN 2014

No. Responden :

A. IDENTITAS RESPONDEN

BERILAH TANDA () PADA JAWABAN YANG MENURUT ANDA

SESUAI

1. Umur :
2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
3. Pendidikan Terakhir : SPK
AKPER

FKM

S.Kep

Ners

4. Status Kepegawaian : PNS

Kontrak

5. Masa Kerja : < 2 tahun

≥ 2 tahun

B. BERILAH TANDA SILANG (X) PADA JAWABAN YANG MENURUT

ANDA SESUAI

I. Kepemimpinan

1. Kepala ruangan memberi pengarahan tentang penugasan kepada ketua tim

Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah
 Lampiran 3

2. Kepala ruangan memberikan bimbingan kepada bawahan yang kesulitan

dalam melaksanakan tugas.
Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah

3. Kepala ruangan memberikan pengarahan kepada ketua tim dan anggota

tim.
Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah

4. Kepala ruangan menyediakan protap pelaksanaan kerja diruangan.

Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah

5. Kepala ruangan memberi sanksi kepada staf yang melakukan kesalahan.

Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah

6. Kepala ruangan mendelegasikan tugas kepada ketua tim apabila kepala

ruang tidak diruangan.
Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah
7. Kepala ruangan melakukan kerjasama dengan tim kesehatan lainnya.
Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah
 Lampiran 3

8. Apabila ada masalah di ruangan, kepala ruangan melakukan musyawarah

untuk mengambil keputusan.
Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah

9. Kepala ruangan melakukan evaluasi kerja ketua tim dan anggota tim sesuai
dengan peran dan rencana keperawatan.
Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah

II. Manajemen Pelayanan

a. Planning
10. Kepala ruangan mengikuti proses serah terima pasien dari shift
sebelumnya.
Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah

11. Kepala ruangan melakukan identifikasi tingkat ketergantungan pasien

Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah

12. Kepala ruangan melakukan identifikasi jumlah perawat yang dibutuhkan

berdasarkan aktivitas dan kebutuhan pasien
Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah
 Lampiran 3

13. Kepala ruangan melakukan pelaporan dan pendokumentasian.

Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah

14. Ketua tim bersama kepala ruangan melakukan pembagian tugas untuk
anggota tim/ pelaksana.
Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah

15. Ketua tim menyusun rencana asuhan keperawatan.

Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah

16. Ketua tim melakukan metode keperawatan bersama kepala ruang.

Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah

17. Ketua tim melakukan pelaporan dan pendokumentasian.

Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah

18. Perawat pelaksana menerima pembagian tugas dari ketua tim.

Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah
 Lampiran 3

19. Perawat pelaksana mengikuti ronde keperawatan bersama ketua tim dan
kepala ruangan.
Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah

20. Perawat pelaksana melakukan pelaporan dan pendokumentasian untuk

setiap pasien.
Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah

b. Organizing
21. Apakah ada papan visi dan misi di ruangan
Ya
Tidak

22. Apakah adanya stuktur organisasai di ruangan

Ya
Tidak

23. Apakah pelaksanaan tugas sesuai dengan struktur yang ditetapkan

Ya
Tidak

24. Ketua tim merumuskan tujuan metode penugasan keperawatan tim.

Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah
 Lampiran 3

25. Ketua tim bersama kepala ruangan membuat rincian tugas untuk anggota
tim.
Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah

26. Ketua tim melakukan pembagian kerja anggota tim sesuai dengan tingkat
ketergantungan pasien.
Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah

27. Ketua tim melakukan kolaborasi tim kesehatan lain dalam memberikan
asuhan keperawatan kepada pasien
Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah

28. Ketua tim melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan.

Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah

29. Ketua tim melakukan pelaporan dan pendokumentasian asuhan

keperawatan.
Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah
 Lampiran 3

30. Ketua tim memberikan arahan dan bimbingan kepada anggota tim dalam
penerapan asuhan keperawatan.
Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah

31. Ketua tim mengatur waktu istirahat anggota tim.

Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah

32. Kepala ruang mengendalikan situasi lahan pelaksanaan asuhan

keperawatan di ruangan.
Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah

33. Kepala ruang melakukan kolaborasi dengan team kesehatan lain dalam
mengatur pelaksaan asuhan keperawatan
Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah

34. Staffing
35. Kepala ruang membuat jadwal dinas sesuai dengan beban kerja setiap shift
dinas
Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah
 Lampiran 3

36. Kepala ruang menunjukan ketua tim dalam pelaksanaan asuhan

keperawatan.
Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah

37. Ketua tim melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan yang lain.
Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah
38. Kepala mengatur dan mengendalikan kebutuhan logistic ruangan.
Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah

39. Ketua tim mendelegasikan tugas pelaksanaan proses keperawatan kepada

anggota tim.
Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah

40. Kepala ruang melakukan diskusi dengan perawat pelaksana dan Ka. Tim
tentang asuhan keperawatan pasien..
Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah

41. Kepala ruang membuat jadwal dinas dengan tepat dan sesuai kebutuhan.
Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah
 Lampiran 3

C. Directing
42. Ketua tim memberikan informasi/bimbingan kepada anggota tim/ perawat
pelaksana yang berhubungan dengan asuhan keperawatan.
Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah
43. Ketua tim melibatkan anggota tim/ pelaksana dari awal sampai dengan
akhir kegiatan.
Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah

44. Perawat pelaksana menerima pengarahan dan bimbingan dari ketua tim
tentang tugas setiap anggota tim.
Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah

45. Perawat pelaksana terlibat aktif dari awal sampai akhir kegiatan
pelaksanaan asuhan kepe rawatan.
Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah

46. Perawat pelaksana melakukan pelaporan dan pendokumentasian.

Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah
 Lampiran 3

D. Controlling
47. Kepala ruangan melakukan komunikasi langsung dengan ketua tim dan
anggota tim mengenai asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien.
Sering
Kadang-kadang
Tidak Pernah

48. Kepala ruangan melakukan evaluasi kerja ketua tim dan anggota tim sesuai
dengan peran dan rencana keperawatan.
Sering
Kadang-kadang
Tidak pernah

49. Ketua tim mengawasi dan berkomunikasi langsung dengan anggota tim/
pelaksana mengenai asuhan pada pasien.
Ya
Kadang-kadang
Tidak pernah

50. Ketua tim melalui supervisi terhadap tugas yang dilaksanakan anggota tim.
Ya
Kadang-kadang
Tidak pernah

51. Ketua tim memperbaiki, mengatasi kelemahan atau kendala yang terjadi
pada saat pelaksanaan asuhan keperawatan.
Ya
Kadang-kadang
Tidak pernah
 Lampiran 3

52. Ketua tim mengevaluasi kinerja dan laporan anggota tim/ pelaksana dan
membandingkan dengan peran masing-masing serta dengan rencana
keperawatan yang telah disusun.
Ya
Kadang-kadang
Tidak pernah

53. Perawat pelaksana menyiapkan semua bahan yang diperlukan untuk proses
evaluasi dan terlibat aktif dalam mengevaluasi kondisi pasien.
Ya
Kadang-kadang
Tidak pernah
 Lampiran 3

III. Manajemen Asuhan Keperawatan.

N PERNYATAAN YA TIDAK
O

PENGKAJIAN

1 Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman

pengkajian

2 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang

3 Masalah dirumuskan berdasarkan data sabjektif dan data

objektif

DIAGNOSA

5 Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah

dirumuskan

6 Diagnosa keperawatan mencerminkan PE/PES

7 Merumuskan diagnosa keperawatan aktual/potensial

PERENCANAAN

8 Perencanaan di lakukan berdasarkan diagnosa keperawatan

yang ditetapkan

9 Perencanaan keperawatan disusun menurut urutan prioritas

10 Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/ subjek,

perubahan, perilaku, kondisi pasien dan atau kriteria

11 Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien/

keluarga

12 Rencana tindakan menggambarkan kerjasama dengan tim

kesehatan lain

TINDAKAN

13 Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana perawatan

14 Perawat menilai respon pasien terhadap tindakan keperawatan

yang telah di berikan oleh perawat
EVALUASI
 Lampiran 3

15 Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi

16 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan

jelas

17 Evaluasi mengacu pada tujuan

18 Hasil evaluasi dicatat pada catatan perkembangan

CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

19 Menulis pada format yang baku

20 Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang

direncanakan

21 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan

normal

22 Setiap melakukan tindakan/ kegiatan perawat mencantumkan

paraf dan nama dengan jelas serta tanggal dan jam
dilakukannya tindakan

23 Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku