ANGKET TIMBANG TERIMA

1. Saat timbang terima perawat menyiapkan status pasien

Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

2. Perawat telah menyiapkan buku catatan dan peralatan tulis
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

3. Kedua tim dalam keadaan siap
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

4. Timbang terima di pimpin oleh kepala ruangan pada pergantian shift dan
malam ke pagi dari pagi ke sore. Sedangkan pergantian shift dari sore ke
malam dipimpin oleh ketua tim atau perawat primer
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

5. Dilaksanakan setiap pergantian shift
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

6. Pelaksanaan dimulai dari nurse station
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

7. Timbang terima di lanjutkan melihat langsung kondisi pasien
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

8. Hal-hal yang sifatnya khusus dicatat dan di serah terimakan pada perawat shift
berikutnya
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

9. Perawat shift berikutnya validasi data kepasien
Selalu kadang-kadang


Dilakukan tidak pernah

10. Perawat menyapa pasien dan menanyakan kondisi/ keluhan yang dirasa saat
ini
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

11. Waktu untuk timbang terima tidak lebih dari 5 menit kecuali pasien kondisi
khusus
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

12. Penyampaian dilakukan singkat dan jelas
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

13. Perawat menyebutkan identitas pasien
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

14. Perawat menyebutkan diagniosa medis
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

15. Perawat menyebutkan data obyektif
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

16. Perawat menyebutkan data penunjang lain
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

17. Perawat menyebutkan tindakan keperawatan yang dilaksanakan
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

18. Perawat menyebutkan intervensi kolaboratif dan juga menyebutkan persiapan
yang perlu dilakukan dalam kegiatan selanjutnya
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

19. Perawat kembali ke nurse station untuk mendiskusikan hasil validasi data
langsung
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

20. Perawat yang memimpin timbang terima menyebutkan rencana kerja bagi shift
berikutnya dan mendokumentasikan pelaksanaan timbang terima di buku
laporan oleh ketua tim
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

































LEMBAR OBSERVASI SUPERVISI

NO PERNYATAAN Dilakukan TIDAK
DILAKUKAN
1. Pra supervisi
1. Supervisor menetapkan
kagiatann yang akan di
supervisi
2. Supervisor menetapkan
tujuan supervisi

2. Pelaksanaan
1. Superviser ikut dalam
pendekomentasian
kegiatan pelayanan
bersama-sama ketua tim
dan perawat pelaksana
2. Supervisor meneliti
dokumentasi status
pasien
3. Supervisor mendapatkan
hal-hal yang perlu di
lakukan pembinaan
4. Supervisor memenggil
ketua tim dan perawat
pelaksana yang perlu
dilakukan pembinaan
5. Supervisor
mengklasifikasi
permasalahan yang ada
6. Supervisor memberikan
masukan pada ketua tim
dan perawat pelaksana

3. Evaluasi
1. Supervisor mengevaluasi
hasil bimbingan
2. Supervisor memberikan
reward atau umpan balik
kepada ketua tim dan
perawat pelaksana










ANGKET SPUPERVISI


1. Supervisor menetapkan kagiatann yang akan di supervisi
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

2. Supervisor menetapkan tujuan supervisi
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

3. Superviser ikut dalam pendekomentasian kegiatan pelayanan bersama-sama
ketua tim dan perawat pelaksana
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

4. Supervisor meneliti dokumentasi status pasien
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

5. Supervisor mendapatkan hal-hal yang perlu di lakukan pembinaan
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

6. Supervisor memenggil ketua tim dan perawat pelaksana yang perlu dilakukan
pembinaan
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

7. Supervisor mengklasifikasi permasalahan yang ada
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

8. Supervisor memberikan masukan pada ketua tim dan perawat pelaksana
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

9. Supervisor mengevaluasi hasil bimbingan
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

10. Supervisor memberikan reward atau umpan balik kepada ketua tim dan
perawat pelaksana
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah









































ANGKET SENTRALISASI OBAT


1. Apakah obat yang telah di resepkan dan telah diambil oleh keluarga
diserahkan kepada perawat dengan menerima lembar serah terima obat

Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

2. Apakah perawat menuliskan nama pasien, register, jenis obat, jumlah dan
sediaan ( bila perlu) dalam kartu control; dan diketahui ( ditanda tangani) oleh
keluarga / klien dalam buku masuk obat.

Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

3. Apakah keluarga atau klien selanjutnya mendapatkan penjelasan kapan / bila
mana obat tersebut akan habis.

Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

4. Apakah obat yang telah diserahkan selanjutnya disimpan oleh perawat dalam
kotak obat dan obat yang telah diterima untuk selanjutnya disalin dalam buku
daftar penerimaan obat.

Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

5. Apakah obat obat yang telah disimpan untuk selanjutnya diberikan olrh
perawat dengan memperhatikan alur yang tercantum dalam buku daftar
pemberian obat dengan terlebih dahulu dicocokkan dengan terapi di instruksi
oleh dokter dan kartu obat yang ada pada klien

Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

6. Apakah pada saat pemberian obat , perawat menjelaskan macam obat,
kegunaan, jumlah obat, dan efek samping.

Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah
7. Apakah sediaan obat yang ada selanjutnya di cek tiap pagi oleh ketua ruangan/
petugasyang ditunjuk dan didokumentasikan dalam buku masuk obat

Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

8. Apakah obat yang hampir habis akan di informasikan pada keluarga kemudian
di mintakan kepada dokter penanggung jawab pasien

Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

9. Apakah penambahan atau perubahan jenis, dosis atau perubahan route
pemberian obat akan di masukkan dalam buku masuk obat dan sekaligus di
lakukan perubahan dalam kartu sediaan obat

Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

10. Apakah pemberian obat yang bersifat tidak rutin ( sewaktu saja) maka
dokumentasi hanya dilakukan oleh perawat pada buku masuk obat dan
selanjutnya di informasikan pada keluarga dengan kartu kusus obat

Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah



















ANGKET TINGKAT KEPUASAN PASIEN


1. Perawat disini memperkenalkaan diri kepada anda
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

2. Perawat disini bersikap sopan dan ramah dalam melayani anda
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

3. Saat pertama kali anda masuk rumah sakit perawat menjelaskan tata tertip
rumah sakit
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

4. Parawat menjelaskan tentang fasilitas yang tersedia di rumah sakit
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah
5. Perawat menjelaskan dimana tempat-tempat yang pentiang untuk melancarkan
perawatan (kamar mandi, ruang perawat, tata usaha dll)
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

6. Perawat disini menjelaskan tujuan perawatan pada anda
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

7. Perawat atau kepala ruangan menunjukkan kepada anda tentang perawat yang
bertanggung jawab atas diri anda
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

8. Perawat disini memperhatikan keluhan anda
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah




9. Perawat disini menanggapi keluhan anda
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

10. Perawat memberikan keterangan tentang masalah yang anda hadapi
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

11. Pertawat disini memberikan penjelasan sebelum melakukan tidakan
keperawatan kepeda anda
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

12. Perawat meminta persetujuan kepada anda atau keluarga sebelum melakukan
tindakan keperawatan
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

13. Perawat menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan sebelum
melakukan tinndakan keperawatan kepada anda
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

14. Perawat menjelaskan bahaya suatu tindakan pada anda atau keluarga sebelum
dilakukan tindakan
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

15. Perawat memberikan penjelasan dengan lengkap dan jelas kepada anda
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

16. Perawat disini selalu memantau keadaan anda dan pasien lain secara rutin
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah



17. Perawat ikut menjaga kebersihan ruangan
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

18. Perawat melakukan tindakan keperawatan dengan terampil dan percaya diri
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

19. Selam melakukan tindakan keperawatan perawat selalu berhati-hati
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

20. Setelah melakukan tindakan keperawatan, perawat selalu menilai kembali
kondisi anda
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah






























ANGKET MAKP TIM


1. Ketua tim sebagai perawat profesional mampu menggunakan berbagai teknik
kepemimpinan?

Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

2. Penting komunikasi yang efektif, agar kontinuitas rencana keperawatan
terjamin?

Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

3. Anggota tim harus menghargai kepemimpinan ketua tim?

Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

4. Peran kepala ruangan penting dalam model tim?

Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

5. Anggota tim bertanggung jawab terhadap pemberian asuhan keperawatan pada
pasien?

Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

6. Anggota tim bekerjasama dengan anggota tim dan antar tim?

Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

7. Anggota tim memberikan laporan?

Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

8. Ketua tim membuat perencanaan?

Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

9. Ketua tim membuat penugasan, supervisi dan evaluasi?

Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

10. Ketua tim mengenal/mengetahui kondisi pasien dan dapat menilai tingkat
kebutuhan pasien?

Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah






























ANGKET DOKUMENTASI

Berikan tanda cek list ( )pada pernyataan dibawah ini.

1. Pengkajian pada waktu klien masuk diikuti pengkajian head to toe.
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

2. Pengkajian dilakukan secara komprehensif.
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

3. Lembar dokumentasi asuhan keperawatan berisi : Nama, Umur, Jenis kelamin,
Tanggal dan Nomer Register klien
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

4. Pada kolom problem ditambahkan data subyektif dan obyektif.
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

5. Pada kolom intervensi, intervensi langsung terhadap penyelesaian masalah.
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah


6. Pada kolom evaluasi dicatat keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi,
jam dan paraf perawat
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

7. Setiap masalah yang di identifikasi di evaluasi minimal tiap 8 jam ( setiap
pergantian jaga).
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

8. Dokumentasi merupakan alat perekam masalah yang berkaitan dengan klien
sehingga dapat dijadikan sebagai alat komunikasi antar tenaga kesehatan.
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

9. Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah diberikan dicatat
dengan lengkap.
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

10. Format catatan perawatan yang mencakup problem, intervensi dan evaluasi
yang telah disusun berdasarkan SAK.
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah


























ANGKET RONDE KEPERAWATAN

1. Apakah di ruanagan ini dilakukan ronde keperawtan?
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

2. Penetapan kasus minimal satu hari sebelum waktu pelaksanaan ronde
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

3. Pemberian informed concent kepada klien atau keluarga
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

4. Perawt primer atau asosiasi menjelaskan keadaan dan data demografi klie
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

5. Perawat primer dan asosiasi menjelaskan masalah keperawatn utama
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

6. Perawat primer menjelaskan intervensi yang akan dilakukan
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

7. Perawat primer dan perawat asosiasi menjelaskan alasan ilmiah tindakan yang
akan diambil
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

8. Ronde keperawan dilakukan sesuai dengan langakah-langkah ronde
keperawatan (langkah-langkah ronde keperawatan terlampir)
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah


9. Dalam pelaksanaan ronde dilakukan tindakan keperawatan pada masalah
prioritas yang telah ditetapkan
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

10. Mendiskusikan hasil temuan dan tindakan pada klien tersebut serta
menetapkan tindakan yang perlu dilakukan
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah








































ANGKET DISCHARGE PLANNING

1. Setiap pasien yang mau pulang dilakukan discharge planning
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

2. Setiap pasien yang pulang d berikan healt educatoan
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

3. Setiap pasien yang mau pulang di ajarkan cara perawatan mandiri di rumah
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

4. Setiap pasien pulang paksa dilakukan discharge planinning
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

5. Dorongan untuk melakukan discharge planning timbul dari diri anda sendiri
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

6. Kepala ruangan memimpin discherge planning
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

7. Pelaksanaan discharge planning dilakukan di nurse station
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

8. Discharge planning dilakukan setelah pelunasan administrasi
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah

9. Discharge planning yang anda lakukan sesuai dengan prosedur, kerana
berpengaruh pada asuhan keperawatan
Selalu kadang-kadang


Dilakukan tidak pernah
10. Meskipun anda sibuk dengan urusan anda, anda tetap melaksanakan discharge
planning
Selalu kadang-kadang

Dilakukan tidak pernah