Isi Manual Mutu

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Secara umum Puskesmas merupakan satuan organisasi yang memberikan
kewenangan kemandirian oleh Dinas kesehatan untuk melaksanakan satuan tugas
operasional pembangunan di wilayah kerja. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, pada
Pasal 4 disebutkan bahwasanya puskesmas mempunyai tugas melaksanakan kebijakan
kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya, dalam
rangka mendukung terwujudnya kecamatan sehat.
Adapun fungsi puskesmas sebagaimana tertuang pada Pasal 5 Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014 meliputi:
1. Penyelenggaraan UKM (upaya kesehatan masyarakat) tingkat pertama di wilayah
kerjanya
2. Penyelenggaraan UKP (upaya kesehatan perorangan) tingkat pertama di wilayah
kerjanya
Selain dua fungsi yang terdapat pada pasal 5, selanjutnya pasal 8 menyebutkan
bahwa puskesmas juga dapat berfungsi sebagai wahana pendidikan tenaga kesehatan.
Kegiatan Utama UPTD Puskesmas Cibitung adalah dalam usaha pelayanan kesehatan
perorangan dengan pendekatan pelayanan medis, tindakan medik dan perawatan
kesehatan, dan upaya rujukan serta didukung dengan pelayanan kesehatan masyarakat.
Dalam upaya menghadapi persaingan global, terutama terhadap competitor layanan
sejenis di Kabupaten Sukabumi, UPTD Puskesmas Cibitung berusaha memenangkan
persaingan dengan cara menjaga mutu layanan, SDM, sarana prasarana, dan terjangkau
oleh semua lapisan masyarakat. Pelayanan yang dijalankan olehUPTD Puskesmas
Cibitung merupakan bisnis kepercayaan (Trusty Business/ Value Business) yang berarti
bahwa berkembang tidaknya organisasi ini tergantung pada besarnya kepercayaan
pelanggan/pengguna jasa pelayanan puskesmas.
Oleh Karena itu, UPTD Puskesmas Cibitung sebagai organisasi pemerintah
dibawah kewenangan pemerintah daerah bertanggung jawab memberikan pelayanan
dasar kepada masyarakat dengan berbasis pada Total Quality Management (TQM) yang
menggabungkan antara konsep pelayanan pemerintah dengan melihat kebutuhan pasar
dalam hal ini masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Cibitung. Penerapan TQM yang
dilakukan diwujudkan dalam berbagai bentuk program dan kegiatan yang mengacu pada
Manual mutu PKM Cibitung

peraturan dan perundang-undangan serta diselaraskan dengan visi dan misi UPTD
Puskesmas Cibitung.
1. Profi UPTD Puskesmas Cibitung
Gambaran Umum UPTD Puskesmas Cibitung
- Situasi Jaringan dan Jejaring
Puskesmas Cibitung adalah Puskesmas yang berada di wilayah Kecamatan
Cibitung dengan jumlah desa sebanyak 6 desa. yaitu Desa Cibitung, Cidahu, Cibodas,
Banyumurni,Talagamurni dan Banyuwangi
Luas wilayah Kecamatan Cibitung adalah 7577,37 Ha. Semua desa dapat dilalui
oleh kendaraan roda empat. Namun pada musim penghujan, lebih efektif menggunakan
kendaran roda dua.
Adapun batas-batas wilayahnya adalah sebagai berikut :
- Sebelah Utara berbatasan dengan Kecamatan Jampangkulon dan Kalibunder
- Sebelah Timur dan berbatasan dengan Kecamatan Tegalbuleud.
- Sebelah Barat berbatasan dengan Kecamatan Surade.
- Sebelah Selatan berbatasan dengan Samudera Hindia .
UPTD Puskesmas Cibitung memiliki beberapa pos pelayanan kesehatan yaitu :
 2 Puskesmas Pembantu yaitu di Desa Talagamurni dan di Desa Banyuwangi
 6 Poskesdes
 48 Posyandu;
 6 Posbindu
Tabel 1
- Situasi Sumber Daya Manusia berdasarkan Profesi
No Profesi Jumlah SDM Keterangan
1 Kepala UPTD Puskemas 1 Kepala Puskesmas

2 Kasubag Tata Usaha 1 Kasubag TU
3 Dokter Umum 1
4 D3 Perawat 15
5 S 1 Perawat 1
6 Perawat Gigi 1
7 D3 Bidan 13 2 orang jadi bendahara ( JKN DAN BOK )
8 D 4 Bidan 1
11 Sanitarian 1
12 S 1 Non kesehatan 1

12 SLTA 8
13 Petugas Keberhasilan 1
14 Sopir Ambulan 1
Visi
“Mewujudkan masyakat Kecamatan Cibitung Sehat Mandiri dan Religius”
Misi
1. Memelihara dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dasar
2. Mengupayakan pelayanan kesehatan yang cepat,empati,ramah,ikhlas, dan amanah
3. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga dan masyarakat yang
bermutu
4. Mendorong kemandiarian hidup sehat bagi individu, keluarga dan masyarakat
Struktur Organisasi
a. Struktur
1) Struktur organisasi UPTD Puskesmas Cibitung mengacu pada Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014, yang ditetapkan sebagai beriku
Kepala
Puskesmas
Kepala Sub.
Bagian Tata
Usaha
Sistem
Promosi Kepega Rumah Keuang
Kesehatan jiwa Informa
kesehatan waian Tangga Jaringanan
Kesehatan gigi si
termasuk UKS pelayanan
masyarakat UKP,
Pemeriksaan
Kesehatan Puskesmas
Kesehatan
UKM kefarmasian,
umum Puskesmas
lingkungan
UKM Essensial dan jejaring
tradisional
Pengembangan dan gigi
Kesehatan Pembantu
KIA-KB yang fasilitas
komplementer laboratorium
dan mulut Puskesmas
bersifat UKM pelayanan
Kesehatan KIA-KB yang Keliling
Gizi yang kesehatan
olahraga bersifat UKP Bidan Desa
bersifat UKM
Kesehatan Gawat darurat Jejaring
Pencegahan
indera Gizi yang fasilitas
dan
Kesehatan bersifat UKP pelayanan
Pengendalian
lansia Persalinan kesehatan
penyakit
Kesehatan Kefarmasian
Keperawatan
kerja Laboratorium
kesehatan
Kesehatan
masyarakat
lainnya
UKS

Struktur Tim Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Cibitung, sebagai berikut :
STRUKTUR TIM MUTU LAYANAN

UPTD PUSKESMAS CIBITUNG
KEPALA PUSKESMAS
YOGIANTO
KETUA MANAJEMEN MUTU

RORRY RUSJANA
SEKRETARIS
WINDI ERNASARI
AUDIT INTERNAL
Ketua : IRMA PUSPAYANI
Sekertaris : RANI NURAENI
Tim Auidit Internal Admen : DENDI SAPA’AT S
Tim Audit Internal UKM : PERI TEDI SETIAWAN
Tim Audit Internal UKP : dr. RATU WILDA M
Pj SURVEY PJ MANAJEMEN RESIKO PJ MANAJEMEN PJ PPI

1. SITI PASIEN KOMPLEN 1. RAIDIBILAH
MASPARIDAH 1. ASTRI SULASTRI 1. DIMYANI 2. ERMAN
2. RISWAN 2. FITRI YUSTIANI 2. DANDEP JUNIARTO
3. FIRDA 3. AI NURAENI 3. YULIANTI 3. ERMA
POKJA ADMEN POKJA UKM POKJA UKP
Moto pelayanan UPTD Puskesmas Cibitung, adalah; “ CAKAP “

C Cepat :Responsif
A Akurat :Tepat sasaran
K Komunikatif :Terjadinya Komunikasi dua arah
A Akuntabel :Dapat dipertangg jawabkan sesuaiaturan yang berlaku
P Profesional :Didasari Skill, Knowledge dan Attitude

TATA NILAI PUSKESMAS CIBITUNG
C Cepat : Responsif
E Empati Merasakan atau pun mengalami apa yang di rasakan dengan
disertai tindakan nyata
R Ramah :
Sopan santun dalam berucap dan bertindak Memberikan pelayanan
I Ikhlas :
yang terbaik kepada siapa puntan pamemandang status social
A Amanah :
Melaksanakan kewajiban, tugas dan fungsinya secara baik
Budaya Kerja di UPTD Puskesmas Cibitung, adalah 5 R

Rapih di dalam melaksanakan tugas
Resik di tempat / lingkungan kerja
Ramah dalam memberikan pelayanan
Rajin terciptanya kebiasaan pribadi karyawan
Ringkas jangan mempersulit apa yang dikerjakan
2. Kebijakan Mutu
Kebijakan Mutu yang telah disepakati selaras dengan Visi dan Misi UPTD
Puskesmas Cibitung, kami jajaran pengelola dan tim manajemen mutu serta seluruh
karyawan dan karyawati UPTD Puskemas Cibitung dalam meningkatkan kepuasan
pelanggan berkomitmen :
a. Pengelolaan manajemen Puskesmas yang mutu dan akuntabel, serta
menyelenggarakan system informasi Puskesmas yang cepat, akurat dan
berbasis jaringan;
b. Memberikan pelayanan kesehatan perorangan dan kesehatan masyarakat yang
bermutu;
c. Meningkatkan kompetensi sumber daya manusia yang berdaya saing serta
meningkatkan sumber daya lainnya agar profesionalisme pelayanan tetap
terjaga;
d. Bersinergi dengan masyarakat dan lintas sector dengan terus mendorong
kemandirian dan berperan aktif dalam upaya kesehatan;
e. Berorientasi pada kepuasan pelanggan dengan melakukan peningkatan
berkelanjutan sesuai ketentuan yang berlaku dan mentaati perundang-undangan
yang berlaku.
3. Proses Pelayanan
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan di Puskesmas diselenggarakan berdasarkan
Keputusan Menteri Kesehatan no 75 tahun 2014
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan di Puskesmas terdiri atas kegiatan UKM
(Upaya Kesehatan Masyarakat) esensial dan UKM pengembangan.

UKM esensial meliputi:
1. Pelayanan promosi kesehatan
2. Pelayanan KIA dan KB
3. Pelayanan Gizi
4. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
5. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit (P2P)
UKM pengembangan terdiri dari:
1. Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia
2. Pelayanan Usaha Kesehatan Gigi dan Mulut (UKGM)
3. Pelayanan Kesehatan Jiwa dan napza
4. Pelayanan Kesehatan Indera
5. Pelayanan Kesehatan Matra
6. Pelayanan Kesehatan Tradisonal
7. Pelayanan Kesehatan Olah Raga
8. Pelayanan Usaha Kesehatan Kerja
Tabel 2
UKM ESSENSIAL DAN PENGEMBANGAN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

(UKM)
UKM ESSENSIAL UKM PENGEMBANGAN
Promkes Pelayanan Kesehatan Lansia
Kesehatan Lingkungan
Pelayanan Kesehatan Indera
KIA, KB dan Imunisasi
Gizi Pelayanan Kesehatan Olah Raga
Pencegahan dan Pengendalian Pelayanan Kesehatan Keselamatan Kerja

Penyakit (P2P)
Pelayanan Kesehatan Jiwa
b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis / UKP terdiri dari :

1. Rawat Jalan :
- Poli Umum
- Poli KIA dan KB. MTBM.MTBS
- Poli Gigi
- Poli Lansia
- Ruang Tindakan
- Kesehatan Haji
- Klinik Konseling
- Konseling Gizi
9

- Konseling Jiwa
- Konseling Reproduksi
- Kononseling Sanitasi
- Konseling PMBA
- Konseling PHBS
2. Persalinan 24 jam dengan sasaran Peserta JKN
3. Laboratorium Sederhana
Tabel 3
Upaya Kesehatan Perorangan
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
Pendaftaran IVA test
Poli Umum Poli KIA-KB, MTBM dan MTBS
Poli Gigi Ruang Tindakan
Ruan Konseling Ruang Persalinan
Pelayanan Laboratorium Pelayanan Obat
c. Penyelenggaraan Jejaring dan Jaringan Puskesmas

1. Jejaring Puskesmas :
- RS Rujukan
- Dokter Praktek Mandiri
- Bidan Praktek Mandiri
2. Jaringan Puskesmas :
- Puskesmas Pembantu
- Puskesmas Keliling
- Posyandu
B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi puskesmas,
yang meliputi persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen,
manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggara upaya
kesehatan masyarakat (UKM) baik UKM essensial maupun UKM pengembangan dan
upaya kesehatan perorangan (UKP) pelayanan klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan keselamatan
sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen resiko.
C. TUJUAN
10

Pedoman/Manual mutu ini disusun sebagai acuan bagi puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP).
D. LANDASAN HUKUM
Landasan hukum yang digunakan adalah :
1. Undang Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 1691 tahun 2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah sakit;
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas;
tentang Penyelenggaraan Imunisasi;
tentang Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat
Bidang Kesehatan;
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 9 tahun 2014 tentang
Klinik;
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
9. Peraturan Bupati No 37 Tahun 2015 Tentang Tata Naskah;
E. ISTILAH DAN DEFINISI
1. Pelanggan
Pelanggan adalah seorang Individu atau kelompok yang membeli produk fisik
atau jasa dengan mempertimbangkan berbagai factor seperti harga, kualitas
tempat pelayanan dsb nya berdasarkan keputusan mereka sendiri
(Greenberg:2010),
2. Kepuasan Pelanggan
Kepuasan pelanggan kepuasan konsumen atau ketidakpuasan konsumen
merupakanperbedaan antara harapan (expectations) dan kinerja yang dirasakan
(perceivedperformance). Sehingga dapat dikatakan bahwa kepuasan konsumen
berarti kinerjasuatu barang atau jasa sekurang-kurangnya sama dengan yang
diharapkan. Kotler (2000:36)
3. Pasien
Pasal 1 Undang-undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
menjelaskan definisi pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi
masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang
diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau
dokter gigi
11

4. Tindakan korektif
Tndakan korektif akan berfokus pada penyebab (akar penyebab masalah) dari
suatu keadaan yang telah terjadi. Tindakan korektif merupakan jawaban untuk
mengobati “akar penyakit”. Tindakan ini dirumuskan setelah terjadinya
ketidaksesuaian atau setelah kondisi yang tidak diinginkan terjadi.
Tindakan korektif memiliki tujuan khusus yakni untuk menghilangkan penyebab
dari ketidaksesuaian yang telah terjadi atau bersifat menghilangkan penyebab
dari kondisi tidak diinginkan yang telah terjadi. Tindakan korektif diharapkan
dapat mencegah ketidaksesuaian yang sama (kondisi tidak diinginkan yang
sama) agar tidak terjadi lagi / terulang kembali di kemudian hari ( Hadzihil
Sabili).
5. Tindakan Preventif
Tindakan Preventif adalah tindakan yang dilakukan untuk menghilangkan
penyebab ketidaksesuaian yang potensial atau situasi potensial yang tidak
dikehendaki.
6. Pedoman Mutu
Pedoman Mutu adalah acuan seluruh pegawai dalam mengimplementasikan
sistem manajemen mutu dengan penekanan adanya perbaikan berkelanjutan
yang berorientasi pada kepuasan pelanggan.
7. Dokumen
Dokumen adalah sebuah tulisan yang memuat informasi yang digunakan untuk
melakukan pekerjaan meliputi pedoman, surat keputusan, kerangka acuan
program dan kegiatan, standar prosedur operasional. Dokumen ditulis di kertas
dan penulisannya menggunakan tinta baik memakai tangan maupun memakai
media elektronik.
Dokumen adalah Segala benda yang berbentuk barang, gambar, ataupun
tulisan sebagi bukti dan dapat memberikan keterangan yang penting dan
absah. (G.J Renier :University Collage London 1997;104
8. Rekaman
Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu hasil telah
dicapai atau suatu bukti kegiatan telah dilaksanakan, (ISO 9000:2005)
9. Efektivitas
Efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target
(kuantitas,kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar persentase
target yang dicapai, makin tinggi efektivitasnya, (Hidayat ;1986)
10. Efesiensi
Efisiensi adalah menurut H. Emerson : perbandingan yang terbaik antara input
dan output, antarakeuntungan dengan biaya, antara hasil pelaksanaan dengan
sember-sumber yang digunakan dalampelaksanaan, seperti halnya juga
maksimum yang dicapai dengan penggunaan sumber yangterbatas. (Drs.
12

Soewarno Handayaningrat,Pengantar Studi Ilmu Administrasi danManajemen,
1990, hal 15)
11. Proses
Proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau berinteraksi yang
mengubah input menjadi output. (https://id.m.wikipedia.org)
12. Sasaran Mutu
Sasaran Mutu Merupakan Target yang Terukur dan Pencapaianya di Monitor
dan di Evaluasi Secara Periodik.(Buku Sistem manajemen Mutu )
13. Perencanaan Mutu
Perencanaan mutu adalah aktivitas Pemilihan konsep barang atau jasa yang
sesuai dengan kebutuhan yang terindentifikasi dari pelanggan atau konsumen
( manajemen Mutu,Romindo M pasaribu)
14. Kebutuhan Pelanggan
Kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen perusahaan tentang komitmen
dalam memperhatikan dan mempertimbangkan aspek – aspek mutu dalam
aktifitas kesehatan organisasi.
15. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat mencapai
maksud dan tujuan (kbbi.web.id)
16. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terseelenggaraannya suatu proses.
13

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU
DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN UMUM
Upaya manajemen mutu dan kinerja yang dilakukan melalui sistem manajemen
mutu, penyelenggara upaya kesehatan masyarakat dan sistem pelayanan klinis UPTD
Puskesmas Cibitung menetapkan mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen
mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan
telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses–proses penyelengaraan
pelayanan kepada masyarakat, baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun
pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayanan,kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang beradasarkan
analisis hasil survei kebutuhan masyarakat/pelanggan baik internal maupun eksternal,
verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan dan verfikasi terhadap
proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.
Uraian Tugas Tim Manajemen Mutu
1. Kepala UPTD Puskesmas
a. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Menetapkan kebijakan, pedoman mutu dan keputusan strategis untuk
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
c. Memastikan Standar Pelayanan Minimal disetiap proses pelayanan.
d. Memastikan ketersediaan sumberdaya baik manusia, alat, serta bangunan dan
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
e. Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala.
f. Melaksanakan fungsi manajemen (perencanaan, Pengorganisasian,
Pelaksanaan, Pengawasan) dalam urusan ketatausahaan, program, UKP dan
UKM di Puskesmas.
g. Pembuat keputusan untuk berbagai kegiatan penting termasuk dalam program
manajemen risiko.
2. Wakil Manajemen/ Ketua Tim Mutu
a. Memastikan Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien dipahami oleh
karyawan.
b. Membuat rencana kerja peningkatan mutu.
c. Mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja
puskesmas.
d. Membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten
sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan puskesmas.
14

e. Bersama dengan Kepala UPTD Puskesmas menyusun pedoman manual mutu
dan kinerja sebagai acuan bagi pimpinan dan penanggung jawab upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan puskesmas.
f. Mengelola dan memelihara dokumen.
g. Mengkoordinir kegiatan Tinjauan Manajemen.
3. Tugas, Wewenang, dan Tanggung jawab Tim Audit Internal Puskesmas.
a. Melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit Internal
Puskesmas.
b. Memimpin jalannya proses audit internal.
c. Melakukan persiapan audit dan memastikan anggota tim audit melakukan
tugasnya masing-masing.
d. Mengkoordinir hasil audit internal.
e. Merekap hasil temuan audit dalam format tindakan pencegahan dan perbaikan
untuk kemudian diserahkan kepada wakil manajemen/ Ketua Tim Mutu.
f. Menyampaikan hasil temuan audit kepada Kepala UPTD Puskesmas,
penanggung jawaab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/ Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan dan sebagai dasar melakukan perbaikan.
4. Tugas, wewenang dan Tanggung jawab Survei Puskesmas
a. Menyusun kuesioner dan jadwal kegiatan.
b. Melakukan survei kegiatan di tingkat Puskesmas.
c. Melakukan identifikasi, analisis dan rencana tindak lanjut hasil survei.
d. Membuat laporan hasil survei dan melaporkannya kepada Kepala UPTD
Puskesmas (Top Manajemen).
e. Memberi masukan tentang kebutuhan dan harapan pelanggan kepada Kepala
UPTD Puskesmas.
f. Memastikan semua kegiatan yang dilakukan karyawan adalah untuk memenuhi
kepuasan pelanggan.
5. Tugas, Wewenang, dan Tanggung jawab Tim Manajemen Risiko Pasien
a. Menjamin penyediaan lingkungan yang aman.
b. Membuat rencana kerja peningkatan mutu keselamatan pasien.
c. Membentuk satuan tugas manajemen risiko yang bertanggungjawab dan
mengkoordinasikan kegiatan manajemen risiko dengan kepala UPTD
Puskesmas, semua anggota staff medis dan semua pegawai.
d. Melakukan indentifikasi, analisis dan rencana tindak lanjut hassil analisa
manajemen risiko.
e. Mambuat laporan hasil kegiatan manajemen risiko dan melaprkannya kepada
kepala UPTD Puskesmas ( Top Manajemen ).
6. Tugas, Wewenang, dan Tanggung jawab Tim Manajemen Komplain
a. Menyediakan media, sarana dan prasarana untuk menanggapi komplain dari
pengguna layanan.
15

b. Menanggapi dan menjawab semua komplain dari pengguna layanan.
c. Merumuskan perbaikan dalam rangka peningkatan mutu layanan.
d. Melakukan identifikasi, analisis dan rencana tindak lanjut hasil analisa tim
manajemen komplain.
e. Membuat laporan hasil kegiatan manajemen komplain dan melaporkannya
kepada Kepala UPTD Puskesmas (Top Manajemen )
7. Tugas, Wewenang, dan Tanggung jawab Pokja Admen, Pokja UKM dan Pokja
UKP
a. Menerapkan dan memelihara sistem yang berada dibawah tanggung jawabnya.
b. Memastikan indikator dan instrument yang dipakai untuk mengukur, memantau
dan menganalisa proses yang terkait dengan unit masing-masing.
c. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus-menerus.
d. Menyusun dan mengendalikan Standar Operasional Prosedur dan dokumen
lain yang berkaitan dengan aktifitas yang berada dibawah tanggung jawabnya,
termasuk aktifitas perubahannya.
e. Memelihara Catatan Mutu.
f. Memastikan semua kegiatan yang dilakukan karyawan adalah untuk memenuhi
kebutuhan masyarakat.
8. Perencanaan Sistem Manajemen dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja atau standar pelayanan
minimal yang meliputi indicator-indikator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk
mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan
keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang
meliputi :
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP, Administrasi
b. Upaya pencapaian sasaran keselamatan pasien,
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas,
d. Penilaian kontrak atau kerjasama pihak ketiga,
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien,
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium,
g. Peningkatan mutu pelayanan obat,
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
UPTD Puskesmas Cibitung menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,
memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan sesuai standar akreditasi
Puskesmas:
1. Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu dan
aplikasinya.
16

2. Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses bisnis.
3. Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan bahwa baik
operasi maupun pengendalian proses-proses berjalan efektif.
4. Memastikan tersedianya Sumber Daya dan informasi yang diperlukan untuk
mendukung operasi dan pemantauan proses.
5. Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses.
6. Menetapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai dengan yang
direncanakan serta perbaikan berkesinambungan.
7. UPTD Puskesmas Cibitung melakukan proses pengendalian dengan cara
melakukan kerjasama dengan pihak ketiga.
Sistem mutu Puskesmas disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyediaan pelayanan kepada
masyarakat baik penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat maupun upaya
kesehatan perorangan, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses
dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggungjawab, penyelenggaraan
itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/ pelanggan,
verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan dan verifikasi
terhadap proses pelayanan dan hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta
upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian Dokumen
1. Sistem pengendalian dokumen
Pengendalian dokumen dilaksanakan oleh Kasubag Tata Usaha UPTD
Puskesmas Cibitung. Sistem manajemen mutu mensyaratkan suatu pengendalian
dokumen, dokumen meliputi dokumen eksternal yang merupakan regulasi atau
kebijakan-kebijakan yang terkait maupun input atau masukan dari masyarakat yang
merupakan suatu harapan-harapan terhadap suatu produk, atau output
penyelenggaraan puskesmas. Dokumen juga merupakan dokumen internal, berupa
dokumen perencanaan, surat keputusan pimpinan, pedoman kerja, kerangka acuan,
SOP, instruksi kerja dll.
Secara umum dokumen-dokumendalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi:
1. Dokumen level 1:Kebijakan
2. Dokumen level 2: Pedoman/manual
3. Dokumen level 3: StandarProsedurOperasional
4. Dokumen level 4: Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaankebijakan, pedoman, dan prosedur.
1.1. Pengendalian dokumen
a. Pengertian dokumen adalah ; semua dokumen yang harus disiapkan
puskesmas/fasilitas pelayanan kesehatan primer, dan untuk memenuhi
instrumen akreditasi. Jenis dan macam dokumen mengacu kepada standar
17

dan kriteria, definisi operasional, serta cara pembuktian dan telusur
dokumen yang ada dalam instrumen akreditasi
puskesmas/fasilitaspelayanan kesehatan primer.
b. Pengendalian dokumen adalah : sistem penomoran dan sistem penyimpanan
dokumen yang dibutuhkan oleh sistem manajemen mutu akreditasi
puskesmas.
c. Catatan/rekaman adalah : jenis khusus dari dokumen dan dikendalikan
dalam artian harus diberi nomor agar mudah untuk pengelolaanya.
d. Pengendalian dokumen disusun berdasarkan SPO dan diatur didalam
kebijakan pengendalian dokumen untuk mendefinisikan pengendalian yang
diperlukan:
1) Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit
2) Menelaah dan memperbaharui sebagaimana perlu dan persetujuan
ulang dokumen
3) Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
terindentifikasi
4) Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang dapat
diterapkan tersedia ditempat pengguna.
5) Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segera dapat
diidentifikasi.
6) Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar organisasi yang
ditetapkan oleh organisasi yang penting untuk perencaanan dan
operasional sistem manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya
dikendalikan.
7) Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadaluwarsa dan untuk
menerapkan identifikasi yang sesuai pada dokumen bila disimpan untuk
maksud apapun.
e. Sistem Pengendalian Dokumen Perkantoran
1) Surat Masuk Puskesmas
1. Penomoran Surat Masuk
Surat masuk adalah surat yang berasal dari luar unit
Puskesmas.Sistem penomoran surat masuk dengan format sebagai berikut
Format : 800/TU/X/XXXX/XX
Contoh Format : PKM/TU/I/2018/03
Keterangan
PKM : Nama Puskesmas
TU : Tata Usaha
I : Bulan Surat Masuk ke Puskesmas (Januari)
2018 : Tahun Surat Masuk Ke Puskesmas
03 : Nomor Urut Surat Masuk
18

2. Surat Masuk
Surat masuk diterima oleh di unit tata usaha Puskesmas yang langsung
dibukukan kedalam buku agenda surat masuk. Surat yang bersifat tindak
lanjut segera diberikan lembaran disposisi yang di beri nomor sesuai nomor
agenda diteruskan ke Pimpinan Puskesmas Cibitung. Setelah Pimpinan
mengisi disposisi dikembalikan ke Tata Usaha untuk diarsipkan
(diagendakan), dan akan diteruskan ke orang yang didisposisikan dengan
batas waktu maksimal 1 hari. Sedangkan surat yang bersifat pemberitahuan
akan ditempelkan dipapan informasi puskesmas atau disampaikan dalam
komunikasi Internal.
3. Surat Keluar Puskesmas
Adapun alur mengenai surat keluar adalah konsep surat keluar terlebih
dahulu dikoreksi oleh TU. Kemudian dilanjutkan ke Pimpinan Puskesmas
untuk di cek (Merubah/ Menambah jika ada) selanjutnya ditanda tangani oleh
Pimpinan Puskesmas. Setelah itu dikembalikan ke Tata Usaha untuk
didokumentasikan dengan penomoran dan dikirim ke alamat yang dituju oleh
ekspeditor. (pengarsipan dan buku eskpedisi)
a) Penomoran Surat Keluar
Surat keluar adalah surat yang dibuat oleh Puskesmas baik dalam berupa
undangan, pemberitahuan dan laporan.Sistem penomoran surat keluar
adalah sebagai berikut :
Format : 440/XX/PKM/XX/XXXX
Contoh Format : 440/25/PKM/IV/2018
Keterangan :
440 : Nomor Kode Surat
10 : Nomor Surat Keluar
IV : Bulan Surat Masuk Ke Puskesmas
2018 : Tahun Surat Masuk Ke Puskesmas
Kode untuk Sekretariat dan Bidang/Program (Z)
(a) 440
 Program terkait urusan umum
 Perencanaan dan pengadaan program keuangan
 Program terkait Urusan Sarana dan Prasarana
 Informasi Kesehatan
 Program terkait urusan pelayanan Kesehatan
 Program terkait urusan penanggulangan Masalah Kesehatan
 Program terkait urusan Farmasi
 Program terkait urusan pelayanan laboratorium
19

(b) 800
 Program terkait urusan Sumber Daya Manusia Kesehatan
 Kepegawaian
(c) 900
 Bendahara/ Keuangan Kepegawaian
1.2. Penyusunan Dokumen
a. Pemegang program bersama koordinator administrasi manajemen/upaya
kesehatan/klinis :
 Membuat draft dokumen;
 Melakukan pembahasan terhadap draft dokumen tersebut dengan unit
terkait;
 Mencetak agar pemeriksa melakukan pemeriksaan terhadap dokumen
yang telah disusun dan mendistribusikan hardcopy dokumen untuk
diperiksa kepada penanggung jawab Manajemen Mutu/Wakil Manajemen
Mutu.
b. Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu
 Melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah disusun oleh
pemegang program dan koordinator;
 Jika setuju, maka melakukan persetujuan pada hardcopy untuk meminta
persetujuan Kepala Puskesmas;
 Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dokumen dan dikembalikan
kepada koordinator untuk direvisi.
1.3. Pengesahan Dokumen
o Kepala Puskesmas menerima dokumen yang telah diperiksa oleh Penanggung
Jawab Mutu/Wakil Manajemen Mutu melalui hardcopy untuk disetujui;
o Jika setuju, maka melakukan persetujuan dengan menandatangani hardcopy
document;
o Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dan dikembalikan kepada
Penanggung Jawab Mutu/Wakil Manajemen Mutu untuk direvisi.
Tabel 6
Pengesahan Dokumen
Level Penanggung Jawab
No Diperiksa Disahkan
Dokumen Yang membuat
1 Surat Penanggung jawab Kasubag TU Kepala Puskesmas
Keputusan UKM/UKP/Admen
2 Pedoman/ Penanggung jawab Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas

Panduan UKM/UKP/Admen
20

3 SPO Penanggung jawab Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas
UKM/UKP/Admen
4 KAP/ KAK Penanggung jawab Penanggung jawab Kepala Puskesmas

Program UKM/UKP/Admen
1.4. Penomoran Dokumen

Metode penomoran dokumen menggunakan buku pedoman penyusunan
akreditasi UPTD Puskesmas Cibitung.
1.5. Pemberlakuan Dokumen
Dokumen Surat keputusan diberlakukan mulai Januari 2019, Pedoman,
Panduan, SPO diberlakukan mulai Januari 2019.
1.6. Distribusi
Dalam pendistribusian dokumen yang sudah disusun dan telah disahkan oleh
Kepala UPTD Puskesmas Cibitung dikendalikan dengan:
- Distribusi dokumen terkendali diperuntukkan kepada sekretariat / tiap unit /
pelaksana sebagai acuan dalam pekerjaan;
- Distribusi dokumen tidak terkendali untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak luar UPTD Puskesmas Cibitung, yang dikeluarkan oleh Wakil
Manajemen Mutu dan telah tercatat.
1.7. Penyimpanan
Dokumen asli (Master dokumen) disimpan di sekretariat Tim Mutu UPTD
Puskesmas Cibitung dan dokumen foto copy disimpan di masing-masing unit
/upaya di UPTD Puskesmas Cibitung.
1.8. Pencarian Kembali
Untuk memudahkan di dalam pencarian kembali dokumen-dokumen akreditasi
UPTD Puskesmas Cibitung agar dikelompokkan per masing-masing bab/
kelompok pelayanan/ upaya.
1.9. Penarikan Dokumen dan Pencetakan
 Mendaftar dokumen internal yang disahkan dalam Daftar Induk Dokumen
Internal / Masterlist Dokumen;
 Memperbanyak dokumen yang sudah mendapatkan persetujuan dengan
jumlah copy sesuai Daftar Pemegang Dokumen;
 Membubuhkan stempel “TERKENDALI” terhadap dokumen yang
didistribusikan kepada sekretariat/tiap unit pelaksana, terdaftar dalam daftar
distribusi dokumen terkendali dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada revisi, dibubuhkan stempel “TIDAK
TERKENDALI” pada dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan
eksternal atau atas permintaan pihak di luar FKTP dipergunakan sebagai
21

acuan dalam melaksanakan pekerjaan, dibubuhkan stempel
“KEDALUWARSA” bila dokumen sudah dinyatakan tidak berlaku oleh
karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat dijadikan
acuan dalam melaksanakan pekerjaan, dokumen induk diidentifikasi dan
dokumen sisanya di musnahkan.
 Mendistribusikan dokumen kepada semua pemegang dokumen sesuai Daftar
Pemegang Dokumen.
 Menarik dokumen lama, bila ada.
 Memusnahkan dokumen lama yang sudah tidak berlaku.
 Memberitahukan kepada seluruh unit kerja terkait tentang dokumen baru dan/
atau penarikan dokumen lama.
1.10. Perubahan/ revisi dan Pemusnahan dokumen
 Mengelompokkan dokumen yang sudah tidak aktif dan yangperlu revisi
 Memisahkan status-status mana yang masih harus disimpan di ruang rekam
medis, yang perlu revisi serta status-status mana yang sudah dapat
dikeluarkan dari tempat penyimpanan di ruang rekam medis.
 Mencatat data-data yang masih diperlukan kedalam register pemusnahan.
 Membuat berita acara pemusnahan dengan sepengetahuan Kepala
Puskesmas
 Pemusnahan RM dilakukan sekurang-kurangnya setiap 5 tahun.
1.11. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
1. Surat masuk dan keluar diberi nomor sesuai dengan ketentuan Pemerintah
Daerah Kabupaten Sukabumi.
2. Penomoran dokumen akreditasi dilakukan di sekertariat akreditasi oleh tim
pengendali dokumen.
3. Penomoran dilakukan sesuai kelompok-kelompok kerja masing-masing sesuai
dengan pengkodean yang telah dilakukan.
4. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean.
5. Urutan penomoran meliputi
6. Penomoran Surat Keputusan (SK)
Format :
Contoh Format : 440/014/SK.MM-BAB/PKM/I/2019
Keterangan :
440 : Nomor Kode Surat
014 : Nomor Surat Keputusan (SK)
SK : Surat Keputusan
MM : Nama Pokja (Admen, UKM, dan UKP) dan BAB
I : Bulan Terbit Surat Keputusan (SK)
22

2019 : Tahun terbit Surat Keputusan (SK)
7. Penomoran Standar Operasional Prosedur (SOP)
Format :
Contoh Format : A/I/SOP/PKM-CBT/III/2019/01
Keterangan :
A : Kode Admen
I : Kode BAB
SOP : Standar Operasional Prosedur
PKM-CBT : Nama Puskesmas Cibitung
III : Menyatakan Bulan terbit SOP
2019 : Tahun
Pengendalian dokumen sesuai dengan tata naskah Kabupaten Sukabumi dan Buku
Pedoman Penyusuan Akreditasi Tahun 2018, adapun pengendalian dokumen
akreditasi dengan menerapkan hal-hal sebagai berikut:
1. Pengendalian dokumen kelompok pelayanan
a. Administrasi manajemen dengan kode : A
1) Bab I : A/I
2) Bab II : A/II
3) Bab III : A/III
b. Upaya kesehatan masyarakat dengan kode : B
1) Bab IV : B/IV
2) Bab V : B/V
3) Bab VI : B/VI
c. Pelayanan klinis dengan kode : C
1) Bab VII : C/VII
2) Bab VIII : C/VIII
3) Bab IX : C/IX
d. Manual Mutu dengan kode MM
e. Pedoman dengan kode PD
f. Kebijakan dengan kode Kb
g. Surat Keputusan dengan kode SK (mengikuti Pedoman Akreditasi Tahun
2017 dan Tata Naskah Dinas Kabupaten Sukabumi)
h. Kerangka Acuan Kegiatan dengan kode KAK (mengikuti Pedoman Akreditasi
Tahun 2017
i. Standar Operasional Prosedur dengan kode SOP (mengikuti Pedoman
Akreditasi Tahun 2017 Dokumen eksternal disingkat: Dek,
j. Daftar Tilik dengan kode DT
k. Audit Internal dengan kode AI
l. Survei dengan kode SRV
m. Obat dengan kode OBT
23

n. Kaji Banding dengan kode KJB
o. Rencana Manajemen Mutu dengan kode RMM
p. Rapat Tinjauan Manajemen dengan kode RTM
q. Tata Usaha dengan kode TU
r. Apabila dokumen merujuk pada upaya kesehatan/ pelayanan tertentu bisa
ditambahkan kode sesuai pelayanannya, antara lain :
SOP/UKM-Gizi/001
SOP : Standar Operasional Prosedur
UKM : menyatakan dokumen Bab UKM
Gizi : menyatakan program gizi
001 : menyatakan nomor dokumen
5). Warna Map Penyimpanan Dokumen
a. ADMEN warna merah
b. UKM warna Hijau
c. UKP warna Oranye
C.Pengendalian Rekaman
1. Pengendalian rekaman implementasi pelaksanaan kegiatan disimpan oleh
pelaksana kegiatan dan penaggungjawab program. Dokumen juga berupa
rekaman, dokumen hasil audit dan upaya perbaikan kesemua dokumen ini harus
terkendali Pengendalian rekaman :
a. Pengertian dokumen adalah ; semua dokumen yang harus disiapkan
puskesmas/fasilitas pelayanan kesehatan primer, dan untuk memenuhi
instrumen akreditasi. Jenis dan macam dokumen mengacu kepada standar dan
kriteria, definisi operasional, serta cara pembuktian dan telusur dokumen yang
ada dalm instrumen akreditasi puskesmas/fasilitaspelayanan kesehatan primer.
b. Rekaman adalah : dokumen yang memberi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai dalam kegiatan puskesmas//fasilitaspelayanan
kesehatan primer untuk peningkatan mutu.
c. Pengendalian rekaman adalah : sistem penomoran dan sistem penyimpanan
dokumen yang dibutuhkan oleh sistem manajemen mutu akreditasi puskesmas.
Catatan/rekaman adalah jenis khusus dari dokumen yang terkendali dan harus
diberikan nomor agar mudah dalam hal pengelolaanya. Catatan/rekaman yang
diterapkan untuk memberikan bukti kesesuaian terhadap pesyaratan dan bukti
operasional yang efektif dari sistem manajemen mutu harus dikendalikan.
Organisasi harus menetapkan SPO terdokumentasi untuk mendefinisikan
pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi penyimpanan, perlindungan,
pengambilan, lama simpan dan pemusnahan. Catatan/rekaman harus dapat
terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat di akses kembali.
Untuk memperjelas dokumen akreditasi puskesmas dilengkapi dengan contoh-
contoh dokumen didalam pedoman terkait, namun didalam pelaksanaannya
24

diharapkan tidak sama dengan contohnya, untuk disesuaikan dengan isi langkah
pelayanann yang dilakukan di puskesmas.Pedoman penyusunan dokumen
memberikan contoh cara pembuatan dokumen bukan memberikan isi didalam
dokumen, isi dokumen sesuai dengan langkah langkah yang dilakukan didalam
organisasi.
2. Penataan dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi puskesmas,
dikelompokkan masing-masing babkelompok pelayanan dan upaya, dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dengan dipilah-pilah dalam bentuk tata
dokumen.Apabila dokumen tersebut direkam dalam buku maka urutan dokumen
tersebut diberi lembar penjelasan bahwa dokumen tersebut didalam buku.
Dokumen sistem manajemen mutu UPTD Puskesmas Cibitung berlaku bagi
semua personil yang mempengaruhi mutu kinerja proses yang berkaitan dengan
kesehatan. Semua personil bertanggungjawab untuk melaksanakan dan meninjau
dokumen yang terkait dengan tugasnya masing-masing.
Dokumen terkait
1. Prosedur pengendalian dokumen
2. Prosedur pengendalian rekaman
25

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu,
Penanggung Jawab Admen/ Kepala Tata Usaha, Penanggung Jawab UKM, Penanggung
Jawab UKP, dan seluruh karyawan UPTD Puskesmas Cibitung bertanggung jawab untuk
menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
Manajemen UPTD Puskesmas Cibitung membuktikan komitmen untuk
mengembangkan dan meningkatkan serta memperbaiki kinerja sistem manajemen mutu
dengan:
1. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai mengenai pentingnya memberikan
pelayanan kesehatan masyarakat dengan melakukan kegiatan 5S ( Senyum,
Sapa, Sopan, Santun, Sehat ).
2. Mensosialisasikan kepada seluruh pegawai agar lebih memahami pedoman
program sebagai landasan dalam melakukan pekerjaan.
3. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai tentang fungsi dan tugas masing-
masing karyawan sesuai SK dan SPO yang telah ditetapkan.
4. Melakukan monitoring dan evaluasi serta perbaikan mutu dan kinerja secara
berkesinambungan dalam kurun waktu satu bulan satu kali.
B. FOKUS PADA SASARAN/ PASIEN:

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
sasaran/pasien. Sasaran/pasien dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan. Oleh
sebab itu Kepala Puskesmas harus:
1. Memastikan dimensi mutu pelanggan diidentifikasi dan dituangkan ke dalam
pernyataan kebijakan mutu;
2. Memastikan sasaran mutu yang ditetapkan, telah sesuai dengan kebijakan mutu serta
dimensi mutu pelanggan;
3. Memastikan bahwa seluruh pegawai memenuhi sasaran mutu yang telah ditetapkan
untuk memenuhi kepuasan pelanggan.
UPTD Puskesmas Cibitung melakukan identifikasi dan menetapkan dimensi mutu
dan kebutuhan pelanggan yang diakomodir pada pernyataan kebijakan mutu dan sasaran
mutu.UPTD Puskesmas Cibitung memastikan seluruh pegawai bekerja untuk memenuhi
kebutuhan pelanggan, dengan berusaha mencapai sasaran mutu yang disepakati dan
menerapkan prosedur secara konsisten, dengan tujuan untuk mencapai kepuasan
pelanggan.
Dokumen terkait :
26

Prosedur kepuasan pelanggan
Prosedur penanganan pengaduan
C. KEBIJAKAN MUTU
Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu yang ditinjau secara berkala,bijakan Mutu
yang ditetapkan adalah sebagai berikut:
Kami seluruh karyawan karyawati UPTD Puskesmas Cibitung berkomitmen :
Memberikan pelayanan kesehatan perorangan dan kesehatan masyarakat yang
bermutu;
Meningkatkan kompetensi sumber daya manusia yang berdaya saing serta
meningkatkan sumber daya lainnya agar profesionalisme pelayanan tetap
terjaga;
Bersinergi dengan masyarakat dan lintas sektor dengan terus mendorong
kemandirian dan berperan aktif dalam upaya kesehatan;
Pengelolaan manajemen Puskesmas yang mutu dan akuntabel, serta
menyelenggarakan system informasi Puskesmas yang cepat, akurat dan
berbasis jaringan;
Berorientasi pada kepuasan pelanggan dengan melakukan peningkatan
berkelanjutan sesuai ketentuan yang berlaku dan mentaati perundang-
undangan yang berlaku.
Dokumen terkait :
Prosedur tinjauan manajemen
Prosedur pemantauan kinerja dan tindakan pencegahan.
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN
KINERJA/MUTU
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal
yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya
puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja
yang ditetapkan.
Perencanaan mutu UPTD Puskesmas Cibitung dan keselamatan pasien berisi
program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
27

Dokumen terkait :`
1. RENSTRA
2. RUK
3. RPK.
TABEL 4
RENCANA PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU ADMINISTRASI/ MANAJEMEN
N INDIKATOR RUMUS
SASARAN
O PERHITUNGAN
Mempunyai Rencana Lima Tahunan Punya
Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Ya, seluruhnya
Lima Tahunan, dan melalui analisa situasi ada analisa dan
dan perumusan masalah perumusan
masalah
Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap Ya, terinci
MANAJEMEN semuanya
1 UMUM
Melaksanakan mini lokakarya bulanan 9-12 kali/tahun
PUSKESMAS
Melaksanakan mini lokakarya tribulanan 4 kali/tahun
Membuat Penilaian Kinerja di tahun Membuat,
sebelumnya, mengirimkan ke Dinas mengirimkan dan
Kesehatan Kab/kota dan mendapat mendapat
feedback dari Dinas kesehatan Kab/kota feedback dari
Dinkes Kab/Kota
2 MANAJEMEN Membuat daftar / catatan kepegawaian Ada , 8 item (no 1-
UMUM
seluruh petugas / Daftar Urutan 8)
PUSKESMAS
Kepangkatan (DUK) setiap kolom berisi :
(dibuktikan dengan bukti fisik)• Nomor,
Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
• Status kepegawaian (jabatan Fungsional/
Jabatan Pelaksana)
• Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir
• Umur
• Status Perkawinan
28

Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian
seluruh petugas (semua item dibuktikan
dengan arsip):• FC SK Calon Pegawai
Negeri Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi
Non PNS
• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Ada , 13 item
Jabatan Fungsional
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi
tenaga fungsional
• FC DP3
• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop
• FC Sertifikat Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala
• Surat Keterangan Cuti
Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi
Ada, lengkap
yang jelas dan lengkap:
Puskesmas mempunyai uraian tugas dan
tanggung jawab seluruh petugas :
1. Adanya uraian tugas pokok sesuai
tanggung jawab untuk seluruh petugas; Ada , 3 item
2. Adanya uraian tugas pokok sesuai (sesuai
dengan kompetensi (sesuai dengan jenjang kompetensi)
jabatan fungsional) dan ditanda tangani oleh
kepala puskesmas;
3. Adanya Uraian tugas tambahan
Puskesmas membuat rencana kerja
bulanan dan tahunan bagi setiap petugas Ada , 1 item dari 5
sesuai dengan tugas, wewenang, dan aitem
tanggung jawab:
· Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh
Dilakukan
petugas
· Rencana kerja tahunan bagi seluruh
Dilakukan
petugas
· Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - ada
29

<100% petugas
· Rencana kerja tahunan ada untuk 50% -
ya, seluruh unit
<100 % petugas
· Rencana kerja bulanan dan atau tahunan
hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50 ada
%)
Puskesmas melakukan pembinaan kepada
petugas dengan cara :
memenuhi 4 aspek
· penilaian DP3,
tersebut dan tepat
· pemberian penghargaan,
waktu
· kesejahteraan petugas,
· pemberian sanksi
Puskesmas melakukan input data system update input data
informasi data SDM Kesehatan lengkap pada
aplikasi
Puskesmas mempunyai data keadaan, data lengkap
kebutuhan Nakes/Non Nakes, PNS/Non (keadaan dan
PNS, dan sesuai Permenkes 33 Tahun 2015 kebutuhan
Nakes/Non Nakes,
PNS/Non PNS)
Puskesmas mempunyai visualisasi data
SDM Kesehatan
• Data kepegawaian
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS,
Jafung/Pelaksana) ada, 3 aspek
• Data Kebutuhan
• Data Exsisting
Puskesmas mempunyai rencana

peningkatan kompetensi seluruh petugas :
memenuhi, 2
· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5
aspek lengkap
tahunan;
,-Rencana Diklat 5 tahunan
Puskesmas mempunyai penataan dan Memenuhi, 4
pengelolaan jabatan fungsional untuk aspek lengkap
seluruh pejabat fungsional :
·Mempunyai peraturan yang mendasari
pengelolaan Angka Kredit seluruh pejabat
30

fungsional (Permenpan/SKB/Permenkes);
·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK
kepada sekretariat Tim Penilai;
·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK
seluruh pejabat fungsional;
· Mempunyai mapping data kepangkatan
dan jenjang jabatan bagi seluruh pejabat
fungsional.
Puskesmas mempunyai data tenaga
Ada, jumlah dan
kesehatan yang melakukan praktik mandiri
nama
di wilayah kerja puskesmas
Puskesmas mempunyai daftar Institusi
Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah
kerjanya• 10 = Ada; jumlah, nama dan
lokasi Ada, jumlah ,
• 7 = Ada; jumlah dan nama nama dan lokasi
• 4 = Ada; jumlah saja

• 0 = tidak ada
Ada pembagian tugas dan tanggungjawab

ada
tenaga puskesmas
Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Dilaksanakan
3 MANAJEMEN Puskesmas mempunyai buku/catatan
KEUANGAN
administrasi keuangan terdiri dari Buku Kas
DAN BMN / ada lengkap
BMD Umum, Rincian belanja, Register /lembaran
penutupan kas perbulan .
Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan
(Permendagri no 13 th 2006 ttg Pegelolaan langkap
keuangan daerah)
Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan Melaksanakan
keuangan secara berkala setiap bulan
Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Membuat laporan
Pelayanan Jaminan Kesehatan, meliputi bulanan dan
(Silpa Dana Kapitasi tahun lalu, luncuran dokumen
dana kapitasi tiap bulan, pemanfaatan dana pendukung
kapitasi tiap bulan, laporan bulanan ke lengkap serta
Dinas Kesehatan Kab/Kota) melaporkan ke
Dinas Kesehatan
Kab/Kota
Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS 96% - 100%
31

berbasis KBKP
Puskesmas mempunyai buku
Ada
inventaris/catatan aset
Puskesmas mempunyai KIB (Kartu
Inventaris Barang) terdiri dari:
A: Bidang tanah
B: Bidang peralatan dan mesin
ada semua
C: Bidang Tanah dan bangunan
D: Jalan irigasi dan jaringan
E: Aset tetap lainnya
F: Konstruksi dalam pengerjaan
Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris
100% ada semua
Ruangan (KIR)
Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan Ada
4 Manajemen Melakukan survey PHBS Rumah Tangga
Pemberdayaan
a. Data survey direkap
Masyarakat
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan > 4 komponen
intervensi
d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam
kegiatan intervensi
e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan
intervensi
Desa/Kelurahan Siaga Aktif
a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga
Aktif
b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan
Siaga Aktif oleh Kepala Desa/Lurah
> 2 komponen
c. Ada rencana peningkatan strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari
Puskesmas/Desa/Kelurahan
Posyandu > 2 komponen
a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata Posyandu
32

d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia,
Posbindu PTM, Poskesdes dll)
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan
b. Ada data sasaran > 2 komponen
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan
intervensi
Susunan pengelola data dan informasi Lengkap meliputi
Penanggung
jawab, koordinator
dan Anggota
Dokumen Perencanaan Pengembangan Lengkap termasuk
Sistem Informasi Kesehatan rencana lima
tahunan dan
rencana
pengembangan
SDM pengelola
data dan informasi
Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang lengkap dan
meliputi terdokumnetasikan
Manajemen a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan
5 Data dan
Puskesmas dan jaringannya
informasi
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan

Kesehatan di wilayah kerjanya
Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Tepat waktu dan
Pelaporan Puskesmas lengkap
Penyelenggaraan Sistem Informasi Sistem informasi
Puskesmas Berbasis Teknologi terintregrasi
Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas Desiminasi data
dan informasi
Penyebarluasan data dan informasi lengkap dan
Puskesmas (sosial media) update
Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas Ditetapkan
6 MANAJEMAN Perencanaan program disusun berdasarkan Dokumen lengkap
PROGRAM
Rencana lima tahunan,melalui analisis POA 5 th,POA 1
situasi dan perumusan masalah , th, RUK, RPK,
33

menentukan prioritas masalah, alternatif analisis situasi,
pemecahan masalah , RUK, RPK identifikasi
masalah,
perumusan
masalah , prioritas
masalah, mencari
akar penyebab
masalah
Analisis data kunjungan semua program
(UKM esensial, UKM pengembangan , UKP,
ada lengkap
perkesmas, Farmasi , Laboratorium ) dan
PIS PK )dalam bentuk tabel/grafik
Ketersediaan anggaran ada lengkap
Program Indonesia Sehat dengan

Pendekatan Keluarga
Cakupan kunjungan keluarga mendapat cakupan 81-100%
intervensi lanjutan keluarga
Cakupan IKS 0,8-10 sehat
Cakupan indikator Program Indonesia Sehat

dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
6.1. Cakupan KB cakupan , ≥ 70 %
keluarga
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas cakupan , ≥ 70 %
Kesehatan keluarga
6.3 Cakupan Asi Eksklusif cakupan , ≥ 70 %
keluarga
6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap cakupan , ≥ 70 %
keluarga
6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau cakupan , ≥ 70 %
tumbuh kembangnya keluarga
6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai cakupan , ≥ 70 %
standar keluarga
6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat cakupan , ≥ 70 %
teratur keluarga
6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa cakupan , ≥ 70 %
diobati dan tidak di terlantarkan keluarga
6.9 Cakupan keluarga tidak merokok cakupan , ≥ 70 %
keluarga
6.10 Cakupan keluarga mempunya/akses cakupan , ≥ 70 %
34

jamban sehat keluarga
6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses cakupan , ≥ 70 %
air bersih keluarga
6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN cakupan , ≥ 70 %
keluarga
7 MANAJEMEN Penetapan indikator mutu, proses
MUTU
manajemen mutu
INDIKATOR INPUT
Adanya kebijakan mutu Puskesmas Ada kebijakan
mutu, ditetapkan,
disosialisasikan,
ada kesesuaian
dengan visi misi
Puskemas,
dipahami, ada
penggalangan
komitmen.
Adanya Tim Mutu Ada Tim Mutu,
ditetapkan, disertai
uraian tugas dan
tanggung jawab,
ada kejelasan
garis tanggung
jawab dan jalur
koordinasi dalam
struktur organisasi
Puskesmas
Adanya Pedoman atau Manual Mutu Ada pedoman
mutu, ditetapkan
oleh kepala
puskesmas
disertai bukti
kegiatan
penyusunan
pedoman mutu
Adanya rencana/ program kerja tahunan Ada rencana/
peningkatan mutu Puskesmas program tahunan
peningkatan mutu,
ada bukti proses
35

penyusunan,
sudah
diimplementasikan
, disertai bukti
implementasi.
INDIKATOR PROSES
Dilaksanakannya Audit Internal Dilaksanakan
sesuai rencana
dengan dokumen
yang
dipersyaratkan
dalam pembuktian
lengkap.
Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Dilaksanakan
Manajemen sesuai rencana
dengan dokumen
yang
dipersyaratkan dan
pembuktian
lengkap.
INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja
manajemen, UKP dan UKM Puskesmas
(dari masing-masing program)
Drop Out peayanan ANC (K1-K4) < 10%
Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes > 80%
Error rate pemeriksaan BTA >5%
Kasus Persentase hipertensi yang di

tatalaksana sesuai standar
Cakupan layanan penyandang DM yang
80%-100%
dilayani sesuai standar
Cakupan layanan penyandang hipertensi
80%-100%
yang dilayani sesuai standar
Persentase kepuasan pasien ≥ 80%
Pelayanan Laboratorium sesuai standar ,

bila terdapat:
1. Ada Kebijakan Semua dikerjakan
2. Ada prosedur spesifik untuk setiap jenis dan dokumen
pemeriksaan laboratorium lengkap
36

3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai
dan tersedia dalam waktu sesuai dengan
ketentuan yang ditentukan 4.
Program keselamatan (safety)
direncanakan, dilaksanakan dan
didokumentasikan
5. Laboratorium dikerjakan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
6. Kalibrasi dan validasi alat laboratorium
7. Reagensia esensial selalu tersedia dan
dievaluasi untuk memastikan akurasi dan
presisi hasil
Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)
Tahap Pra analitik
1.Memberi penjelasan kepada pasien
2.Ada dokumen penerimaan pasien ;
petugas menerima spesimen dari
pasien ,memeriksa kesesuaian antara
spesimen yang diterima dengan formulir
permintaan pemeriksaan dan catatan
kondisi fisisk spesimen tersebut saat
diterima yaitu volume, warna, kekeruhan,
dan konsistensi.
Semua tahapan
3.Ada dokumen penolakan bila spesimen
dilalukan
tidak sesuai ( via pos, ekspedisi) di catat
dalam buku penerimaan spesimen dan
formulir hasil pemeriksaan.
4.Terdapat dokumen penanganan spesimen
5.Terdapat dokumen pengiriman pasien
( jika laboratorium puskesmas
tidak mampu melakukan pemeriksaan
dikirim kev laboratorium lain dalam bentuk
yg relatif stabil )
6. Ada dokumen penyimpanan spesimen
Tahap Analitik Semua tahapan
1.Persiapan reagen ( ada dokumen dilalukan
pencatatan reagen , masa kedaluarsa ,cara
pelarutan atau pencampuran sudah benar
37

dan cara pengenceran reagen )
2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan
alat ( inkubator, lemari es, oven, outoclave,
micropipet, pemanas air, sentrifus,
fotometer, timbangan analitik, timbangan
eektrik , thermometer)
3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan
dengan menggunakan bahan kontrol
4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen
menurut metoda dan prosedur sesuai protap
masing-masing parameter
5. Ada dokumen penyimpanan spesimen
Tahap Pasca analitik
1. Ada dokumen pencatatan hasil
Semua tahapan
pemeriksaan
dilakukan dan
2. Ada dokumen validasi hasil
dokumen lengkap
3. Ada dokumen pemberian interpretasi
hasil sampai dengan pelaporan
Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam
uji profesiensi (PME=Pemantapan Mutu
External)
Semua tahapan
1. Kegiatannya dilakukan secara periodik
dilakukan dan
oleh pihak lain
dokumen lengkap
2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang
biasa melakukan pemeriksaan tersebut
3. Ada dokumen ( uji profesiensi)
TABEL 5
RENCANA PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU UKM
4.
Penerima
Jenis Layanan Mutu Target
No Layana Pernyataan
Dasar Layanan Standar (%)
n
Dasar
Dasar
1 Pelayanan Sesuai Ibu hamil. Setiap ibu hamil 100
kesehatan ibu standar mendapatkan
hamil pelayanan pelayanan
antenatal. antenatal sesuai
standar.
2 Pelayanan Sesuai Ibu Setiap ibu bersalin 100
kesehatan ibu standar bersalin. mendapatkan
38

bersalin pelayanan pelayanan persalinan
persalinan. sesuai
standar.
3 Pelayanan Sesuai Bayi baru Setiap bayi baru lahir 100
kesehatan standar lahir. mendapatkan
bayi baru pelayanan pelayanan kesehatan
lahir kesehatan sesuai standar.
bayi
baru lahir.
4 Pelayanan Sesuai Balita. Setiap balita 100
kesehatan standar mendapatkan
balita pelayanan pelayanan
kesehatan kesehatan sesuai
balita. standar.
5 Pelayanan Sesuai Anak pada Setiap anak pada 100
kesehatan standar usia usia pendidikan
pada usia skrining pendidikan dasar mendapatkan
pendidikan kesehatan dasar. skrining kesehatan
dasar usia sesuai standar.
pendidikan
dasar.
6 Pelayanan Sesuai Usia 15 Setiap warga negara 100
kesehatan standar s.d. Indonesia usia 15
pada usia skrining 59 s.d. 59 tahun
produktif kesehatan tahun. mendapatkan
usia produktif. skrining kesehatan
sesuai
standar.
7 Pelayanan Sesuai Usia 60 Setiap warga 100
kesehatan standar tahun ke negara Indonesia
pada usia skrining atas. usia 60 tahun ke
lanjut kesehatan atas mendapatkan
usia lanjut. skrining kesehatan
sesuai
standar.
8 Pelayanan Sesuai Penderita Setiap penderita 100
kesehatan standar hipertensi. hipertensi
penderita pelayanan mendapatkan
hipertensi kesehatan pelayanan
penderita kesehatan sesuai
hipertensi.
39

standar.
9 Pelayanan Sesuai Penderita Setiap penderita 100
kesehatan standar Diabetes Diabetes Melitus
penderita pelayanan Melitus. mendapatkan
Diabetes kesehatan pelayanan
Melitus penderita kesehatan sesuai
Diabetes standar.
Melitus.
10 Pelayanan Sesuai Orang Setiap orang 100
Kesehatan standar dengan dengan gangguan
orang dengan pelayanan ganggua jiwa (ODGJ) berat
gangguan jiwa kesehatan n jiwa mendapatkan
berat jiwa. (ODGJ) pelayanan
berat. kesehatan sesuai
standar.
kesehatan standar dengan dengan TB
orang dengan pelayanan TB. mendapatkan
TB kesehatan TB. pelayanan TB
sesuai standar.
kesehatan standar berisiko berisiko terinfeksi
orang dengan mendapatk terinfeksi HIV (ibu hamil,
risiko terinfeksi an HIV (ibu pasien TB, pasien
HIV pemeriksa hamil, IMS,
an HIV. pasien waria/transgender,
TB, pengguna napza,
pasien dan warga binaan
IMS, lembaga
waria/tran pemasyarakatan)
sgender, mendapatkan
pengguna pemeriksaan HIV
napza, dan sesuai standar
warga
binaan
lembaga
pemasyara
katan).
13 Setiap orang Sesuai Orang Setiap orang 100
40

dengan kusta standar dengan dengan kusta
mendapatkan pelayanan Kusta mendapatkan
pelayanaKusta Kesehatan pelayanan kusta
sesuai standar Kusta sesuai standar
dengan standar dengan dengan Malaria
Malaria pelayanan Malaria mendapatkan
mendapatkan Kesehatan pelayanan Malaria
Pelayanan Malaria sesuai standar
Malaria Sesuai
standar
dengan standar dengan dengan Stunting
Stunting pelayanan Stunting mendapatkan
mendapatkan Kesehatan pelayanan Malaria
Pelayanan sesuai standar
Malaria Sesuai
standar
16 Setiap Sesuai Bayi ( o – Setiap Bayi yang 95
Kelurahan / standar 11 Bulan berada di desa /
Desa UCI pelayanan kelurahan
( Universal mendapatkan
Child Imunisasi sesuai
Imunization ) standar
41

Tabel 6
RENCANA PENCAPAIN INDIKATOR MUTU KLINIS
JENIS
NO URAIAN STANDAR
PELAYANAN
1 Ruang Pemberi pelayanan kegawat daruratan
Tindakan adalah dokter atau perawat yang
100%
bersertifikat (ATLS/BTLS/ACLS/PPGD)
yang masih berlaku
Waktu tanggap pelayanan ≤5 menit 100%
Jam buka pelayanan sesuai dengan
100%
ketentuan (08.00-14.00 WIB)
Kepuasan pasien 100%
2 Poli Umum Pemberi pelayanan adalah dokter umum 100%
100%
3 Poli Gigi Pemberi pelayanan adalah perawat gigi 100%
100%
4 Ruang KIA Pemberi pelayanan adalah bidan 100%
100%
5 Poli MTBS Pemberi pelayanan adalah perawat atau
MTBM bidan yang pernah mendapat pelatihan 100%
MTBS MTBM
100%
6 Ruang Pemberi pelayanan adalah petugas Gizi,
100%
Konseling Kesling, Promkes, KIA, P2p, Lansia
100%
42

8 Persalinan 24 Tersedia tim penolong persalinan Terlatih
100%
jam ( Bidan )
100%
ketentuan (24 jam) untuk peserta JKN
9 Pelayanan Pemberi pelayanan adalah D III perawat
100%
Laboratorium yang sudah terlatih
sederhana Fasilitas dan peralatan Laboratorium Sesuai standar
10 Pelayanan Pemberi pelayanan adalah petugas yang
100%
Apotek sudah dilatih
Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi Sesuai standar
Ketersediaan formularium Tersedia dan
update ≤3tahun
Peresepan obat oleh dokter sesuai
100%
ketentuan baku
Pemberian informasi obat 100%
Tidak ada laporan salah pemberian obat 100%
11 Pendaftaran Tersedia petugas rekam medis atau
dan Rekam petugas yang telah mendapat pelatihan 100%
Medik rekam medis
100%
Kelengkapan pengisian biodata rekam
100%
medik
Kelengkapan pengisian rekam medik 100%
Kelengkaan pengisian MTBS MTBS 100%
Kelengkapan form informed consent setelah
100%
mendapatkan informasi yang jelas
12 Pengelolaan Adanya penanggung jawab pengelola
Ada
Limbah limbah Puskesmas
Ketersediaan fasilitas dan peralatan Sesuai peraturan
43

pengelolaan limbah Puskesmas: padat, cair perundangan
Pengelolaan limbah cair Sesuai peraturan
perundangan
Pengelolaan limbah padat Sesuai peraturan
perundangan
Limbah medis dikelola dengan baik Sesuai peraturan
perundangan
13 Pemeliharaan Adanya penanggung jawab sarana
Ada
Sarana pelayanan
Ketepatan waktu kalibrasi alat 100%
14 Pencegahan Ketersediaan APD 100%
dan Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 100%
Pengendalian Pelaksanaan cuci tangan sebelum dan
Infeksi sesudah melakukan tindakan klinis sesuai 100%
dengan ketentuan yang dianjurkan
E. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG:

Uraian Tugas Tim Manajemen Mutu
1. Kepala UPTD Puskesmas
1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
2. Menetapkan kebijakan, pedoman mutu dan keputusan strategis untuk
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
3. Memastikan Standar Pelayanan Minimal disetiap proses pelayanan.
4. Memastikan ketersediaan sumberdaya baik manusia, alat, serta bangunan dan
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
5. Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala.
6. Melaksanakan fungsi manajemen (perencanaan, Pengorganisasian,
Pelaksanaan, Pengawasan) dalam urusan ketatausahaan, program, UKP dan
UKM di Puskesmas.
7. Pembuat keputusan untuk berbagai kegiatan penting termasuk dalam program
manajemen risiko.
2. Wakil Manajemen/ Ketua Tim Mutu
1. Memastikan Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien dipahami oleh
karyawan.
2. Membuat rencana kerja peningkatan mutu.
44

3. Mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja
puskesmas.
4. Membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten
sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan puskesmas.
5. Bersama dengan Kepala UPTD Puskesmas menyusun pedoman manual mutu
dan kinerja sebagai acuan bagi pimpinan dan penanggung jawab upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan puskesmas.
6. Mengelola dan memelihara dokumen.
7. Mengkoordinir kegiatan Tinjauan Manajemen.
3. Tugas, Wewenang, dan Tanggung jawab Tim Audit Internal Puskesmas.
1. Melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit Internal
Puskesmas.
2. Memimpin jalannya proses audit internal.
3. Melakukan persiapan audit dan memastikan anggota tim audit melakukan
tugasnya masing-masing.
4. Mengkoordinir hasil audit internal.
5. Merekap hasil temuan audit dalam format tindakan pencegahan dan perbaikan
untuk kemudian diserahkan kepada wakil manajemen/
6. Menyampaikan hasil temuan audit kepada Kepala UPTD Puskesmas,
penanggung jawaab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/ Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan dan sebagai dasar melakukan perbaikan.
4. Tugas, wewenang dan Tanggung jawab Tim Survei Puskesmas
1. Menyusun kuesioner dan jadwal kegiatan.
2. Melakukan survei kegiatan di tingkat Puskesmas.
3. Melakukan identifikasi, analisis dan rencana tindak lanjut hasil survei.
4. Membuat laporan hasil survei dan melaporkannya kepada Kepala UPTD
Puskesmas (Top Manajemen).
5. Memberi masukan tentang kebutuhan dan harapan pelanggan kepada Kepala
UPTD Puskesmas.
6. Memastikan semua kegiatan yang dilakukan karyawan adalah untuk memenuhi
kepuasan pelanggan.
5. Tugas, Wewenang, dan Tanggung jawab Tim Manajemen Risiko
1. Menjamin penyediaan lingkungan yang aman.
2. Membuat rencana kerja peningkatan mutu keselamatan pasien.
45

3. Membentuk satuan tugas manajemen risiko yang bertanggungjawab dan
mengkoordinasikan kegiatan manajemen risiko dengan kepala UPTD
Puskesmas, semua anggota staff medis dan semua pegawai.
4. Melakukan indentifikasi, analisis dan rencana tindak lanjut hassil analisa
manajemen risiko.
5. Mambuat laporan hasil kegiatan manajemen risiko dan melapirkannya kepada
kepala UPTD Puskesmas ( Top Manajemen ).
6. Tugas, Wewenang, dan Tanggung jawab Tim Manajemen Komplain
1. Menyediakan media, sarana dan prasarana untuk menanggapi komplain dari
pengguna layanan.
2. Menanggapi dan menjawab semua komplain dari pengguna layanan.
3. Merumuskan perbaikan dalam rangka peningkatan mutu layanan.
4. Melakukan identifikasi, analisis dan rencana tindak lanjut hasil analisa tim
manajemen komplain.
5. Membuat laporan hasil kegiatan manajemen komplain dan melaporkannya
kepada Kepala UPTD Puskesmas ( Top Manajemen ).
7. Tugas, Wewenang, dan Tanggung jawab Tim PPI
1. Mengunjungi ruangan setiap hari untuk memoitor kejadian infeksi yang
terjadi di lingkungan kerja
2. Memonitor pelaksanaan PPI dan penerapan SOP untuk pencegahan Infeksi
8. Tugas, Wewenang, dan Tanggung jawab Pokja Admen, Pokja UKM, Pokja UKP
1. Menerapkan dan memelihara sistem yang berada dibawah tanggung jawabnya.
2. Memastikan indikator dan instrument yang dipakai untuk mengukur, memantau
dan menganalisa proses yang terkait dengan unit masing-masing.
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus-menerus.
4. Menyusun dan mengendalikan Standar Operasional Prosedur dan dokumen
lain yang berkaitan dengan aktifitas yang berada dibawah tanggung jawabnya,
termasuk aktifitas perubahannya.
5. Memelihara Catatan Mutu.
6. Memastikan semua kegiatan yang dilakukan karyawan adalah untuk memenuhi
kebutuhan masyarakat.
9. Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Membantu Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam
menerapkan sistem manajemen mutu pada program-program upaya kesehatan dan
46

pelayanan kesehatan masyarakat, menyusun jadwal kegiatan upaya kesehatan,
melaksanakan kegiatan upaya kesehatan, dan mengevaluasi kegiatan upaya
kesehatan.
10. Pelaksana Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Membantu Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dalam
menerapkan sistem manajemen mutu pada pelayanan klinis di UPTD Puskesmas
Cibitung yang berorientasi pada keselamatan pasien, menyusun jadwal kegiatan
pelayanan klinis, melaksanakan kegiatan pelayanan klinis yang berorientasi pada
kepuasan pelanggan, dan mengevaluasi kegiatan klinis.
11. Pelaksana Jaringan dan Jejaring Pelayanan Kesehatan
Membantu Penanggung Jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Kesehatan
dalam menerapkan sistem manajemen mutu pada fasilitas Jaringan dan Jejaring
pelayanan kesehatan UPTD Puskesmas Cibitung yang terdiri dari Puskesmas
Pembantu, Puskesmas keliling, Pos Kesehatan Desa, Bidan Desa yang
berorientasi pada kepuasan pelanggan, menyusun jadwal kegiatan pelayanan di
jaringan/jejaring kesehatan, dan mengevaluasi kegiatan pelayanan jaringan atau
jejaring pelayanan kesehatan.
Dokumen terkait:
Tugas pokok dan fungsi
Struktur organisasi.
F. KOMUNIKASI INTERNAL
Komunikasi Internal dilakukandengancara workshop seperti di Lokakarya
mini triwulan, lokakarya mini bulanan, pertemuan lain di Puskesmas, breafing
pagi, diskusi, email, sms, dan media sosial lain yang
tepatuntukmelakukankomunikasi.
Komunikasi internal antar pemimpin dengan karyawan merupakan
kegiatan yang sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja.
Karenanya sistem komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan menekankan
hal-hal sbb ;
a. Kepala UPTD Puskesmas Cibitung mengupayakan agar komunikasi dengan
bawahannya dipastikan berjalan lancer;
b. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya mengenai
sistem manajemen mutu;
47

c. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target target pekerjaan yang
ingin dicapai;
d. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan
dipenuhi;
e. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi;
f. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan.
Dokumen terkait :
Prosedur komunikasi internal
BAB IV
48

TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara
manajemen dan pelaksanaan, tentang permasalahan- permasalahan yang terkait
dengan implementasi sistem manajemen mutu, penerapan sasaran/indikator mutu dan
kinerja serta umpan balik masyarakat/pelanggan tentang mutu/kinerja
puskesmas.Pembahasan masalah mutu dan kinerja dapat dilakukan dalam unit kerja
antar unit kerja, untuk masalah-masalah yang bersifat teknis dan operasional yang
dilakukan baik terjadwal (minimal dua kali dalam setahun) maupun incidental sesuai
dengan kebutuhan.Permasalahan mutu, kinerja, dan permasalahan yang terjadi dalam
penerapan sistem manajemen mutu secara periodic juga perlu dibahas bersama yang
melibatkan seluruh jajaran yang ada dalam organisasi.Pembahasan tersebut dilakukan
dalam pertemuan tinjauan manajamen atau pertemuan telaah manajemen mutu dan
kinerja. Pertemuan tinjauan manajemen adalah proses evaluasi terhadap kesesuaian
dan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan
melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan organisasi.
Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi atau dinotulenkan.
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

1. Agenda tinjauan manajemen mencakup anatar lain sbb ;
a. Hasil audit internal
b. Umpan balik/keluhan pelanggan
c. Kinerja proses/hasil pelayanan
d. Pencapaian sasaran-sasaran mutu/indikator indikator kinerja
e. Tindakan koreksi dan tindakan pencegahan yang telah/sedang dilakukan
f. Tindaklanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu/sebelumnya
g. Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan/upaya puskesmas
h. Perubahan terhadap kebijakan mutu (jika ada)
i. Perubahan yang perlu dilakukan perubahan terhadap sistem manajemen
mutu/sistem pelayanan/penyelenggara upaya puskesmas.
2. Agenda Pertemuan Tinjauan manajemen
a. Pembukaan oleh Wakil manajemen Mutu
b. Arahan dari Kepala Puskesmas
c. Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen yang lalu
49

d. Perubahan hasil audit internal
e. Umpan balik/keluhan pelanggan
f. Hasil penilaian kepuasan pelanggan
g. Hasil penilaian kinerja
h. Masalah masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem
manajemen mutu, penyelenggaraan pelayanan (UKP dan UKM)
i. Rencana perbaikan /perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan (UKP dan UKM)
j. Rekomendasi perbaikan
k. Penutup.
3. Langkah – langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen
a. Penanggungjawab manajemen mutu bersama kepala puskesmas
mempersiapkan pertemuan/tinjauan manajemen yang meliputi ; rencana
waktu, tempat, agenda, dan siapa saja yang akan diundang.
b. Penanggungjawab manajemen mutu mengundang peserta pertemuan
c. Penanggungjawab manajemen mutu memimpin pertemuan, tinjauan
manajemen ; melaksanakan sesuai agenda, memimpin proses
paparan/diskusi selama pertemuan berlangsung
d. Penanggung jawab manajemen mutu melakukan pemantauan perbaikan
sesudah pertemuan tinjauan manajemen.
Dokumen terkait
Prosedur tinjauan manajemen
C. LUARAN TINJAUAN MANAJEMEN
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah keputusan dan tindakan
yang berhubungan dengan ;
1. Peningkatan efektifitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan
2. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan
3. Identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan.
4. Penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar sistem manajemen mutu
dan sistem pelayanan efektif.
BAB V
50

MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas, penyediaan
sumber daya meliputi: alat kesehatan, obat dan perbekalan kesehatan yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan UKM maupun UKP/pelayanan klinis.
1. Alat kesehatan
a. Analisa kebutuhan dengan membandingkan antara standar alat kesehatan
yang harus dimiliki oleh puskesmas sesuai peraturan yang berlaku dengan
ketersediaan yang ada di puskesmas.
b. Selisih adalah kekurangan alat kesehatan diusulkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Sukabumi untuk rencana pengadaan atau pengadaan sendiri
oleh puskesmas sesuai peraturan yang berlaku.
c. Alat yang telah dibeli dan diterima oleh puskesmas dikelola oleh
bendahara/penyimpan barang (buku inventaris dan kartu inventaris barang).
d. Alat diserahkan ke petugas/unit yang membutuhkan disertai pelatihan cara
penggunaan dan pemeliharaan alat (lengkap dengan SOP pemakaian, SOP
pemeliharaan, jadwal pemeliharaan)
2. Obat dan perbekalan kesehatan
Perencanaan kebuthan obat dan perbekalan kesehatan berdasarkan jenis
kegiatan dan bersama sasaran/target yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan UKM maupun UKP/pelayanan klinis.Besarnya kebutuhan
diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi atau melalui pembelian
sendiri dengan anggaran yang ada di Puseksmas sesuai peraturan yang
berlaku.
Dokumen terkait
Prosedur pengelolaan dan pemeliharaan barang
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
1. Perencanaan
Perencanaan kebutuhan dilakukan dengan melakukan analisis kebutuhan
berdasarkan analisis jabatan dan beban kerja, sehingga muncul pola
ketenagaan yang ada dan kebutuhan tenaga baik secara kuantitatif maupun
kualitatif (jenis pendidikan dan kompetensi).
51

2. Proses Pemenuhan Kebutuhan
Proses rekrutmen tidak bias dilakukan sendiri oleh puskesmas, sehingga
kebutuhan tenaga tersebut hanya diusulkan ke Dinas Kesehatan untuk
pemenuhannya, termasuk proses kredensialnya menjadi kewenangan Dinas
Keeshatan Kabupaten Sukabumi.Proses pemenuhan yang menjadi
kewenangan Dinas Kesehatan meliputi rekrutmen, kredensial, dan pelatihan
atau peningkatan kompetensi yang seharusnya.
3. Pengorganisasian.
Pengorganisasian dilakukan dengan menetapkan tugas pokok dan fungsi
masing masing pegawai dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas baik
tugas secara fungsional maupun tugas secara structural/pemegang program
seperti yang tertuang dalam struktur organisasi puskesmas yang telah
ditetapkan oleh Bupati.
4. Pengarahan dan pengendalian
Pengarahan dan pengendalian petugas dilakukan melalui kegiatan monitoring
dan evaluasi, secara berkala terhadap pelaksanaan tugas masing masing
pegawai dalam kegiatan lokakarya mini dll. Hal ini dilakukan juga dalam rangka
meningkatkan koordinasi dan pengintegrasian kegiatan antar petugas maupun
antar unit kerja/pelayanan.
Dokumen terkait :
Prosedur evaluasi dan penilaian kinerja.
C. INFRASTRUKTUR
Manajemen infrastruktur dilakukan dengan penjadwalan kegiatan
pemeliharaan/perawatan berkala oleh dilakukan oleh jasa pihak ke tiga mebeuler
dan alat kantor lainnya oleh teknisi dan gedung perkantoran dilakukan oleh tata
kelola aset serta sejenisnya oleh tenaga kebersihan.Jadwal dipasang disetiap
ruang dan setiap petugas yang telah melakukan pemeliharaan wajib mengisi
jadwal tersebut sebagai bukti bahwa pemeliharaan dan pemeriksaan infrastruktur
telah dilakukan.
D. LINGKUNGAN KERJA
52

Upaya memelihara lingkungan kerja tetap aman, hijau, dan bersih serta
mengupayakan penghematan dilakukan dengan tenaga yang telah di berikan
pengetahuan dan keterampilan didi bidang kebersihan, yang telah diberikan
uraian tugas dan jadwal kegiatan yang jelas. Pemantauan pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan monitoring melalui ceklis kegiatan yang harus diisi oleh petugas
setiap selesai melaksanakan kegiatan.
Monitoring dapat dilakukan langsung oleh penanggungjawab dengan melakukan
pemeriksaan kondisi kebersihan, ketertiban lingkungan puksesmas.Dokumen
terkait :
Prosedur pemeliharaan sarana dan prasarana.
53

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DI PUSKESMAS

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
Perencanaan Upaya Kesehatan di Puskesmas dilakukan setiap tahun
untuk perencanaan anggaran tahun yang akan datang dengan rumus T-1
(tahun min satu). Dengan demikian kegiatan tahun depan direncanakan pada
tahun ini. Perencanaan Upaya Kesehatan disesuaikan dengan kebutuhan
masyarakat dengan mempertimbangkan masalah kesehatan yang berkembang
di masyarakat.Kegiatan upaya kesehatan bersumberdana dari APBD dan
APBN. Sumber dana APBD yang berasal dari pendapatan puskesmas,
sedangkan APBN menyangkut kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan
(BOK).
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan(kebutuhan dan harapan) sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian
Proses pengadaan barang dan jasa mengacu pada Perpres 54 tahun 2010
tentang Pengadaan Barang dan Jasa.
a. Proses pembelian mengacu pada Perpres 54 tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang dan Jasa;
b. Verifikasibarang yang dibeli dilakukan oleh tim belanja;
c. Kontrakdenganpihakketiga dilakukan pada rekanan yang menang dalam
proses pengadaan barang dan jasa.
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya dilakukan oleh tim mutu
upaya kesehatan masyarakat di puskesmas;
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya dilakukan secara
berkesinambungan melalui survei secara berkala kepada sasaran;
c. Proses mengidentifikasi sasaran harus jelas sehingga mampu ditelusur;
d. Hak dan kewajiban sasaran
54

Hak sasaran:
1) Mendapatkan pelayanan kesehatan masyarakat yang berorientasi
promotiv dan preventif;
2) Mendapatkan informasi yang jelas terkait masalah kesehatan
masyarakat yang berkembang di wilayahnya;
3) Memperoleh pelayanan kesehatan masyarakat yang manusiawi, adil,
jujur, dan tanpa diskriminasi;
4) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu (sesuai dengan standar
prosedur operasional), efektif dan efisien;
5) Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan yang diterima.
Kewajiban sasaran:
1) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatan di wilayah;
2) Melaporkan kepada puskesmas bila ada kejadian luar biasa (KLB);
3) Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan.
e. Manajemenrisikodankeselamatan masyarakat diperhatikan guna tidak
terjadinya penularan penyakit di masyarakat
5. Pengukuran, analisis, danpenyempurnaan sasaran kinerja UKM:

a. Umum
Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan survei kepuasan
pelanggan internal dan eksternal. Kepuasan pelanggan eksternal
melibatkan masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan dan lintas sektor.
Sedangkan kepuasan pelanggan internal dengan sasaran petugas yang
berkecimpung pada bidang pelayanan masyarakat.
b. Pemantauandanpengukuran:
1) Kepuasanpelanggan: dilaksanakan 2 kali dalam setahun (pada Bulan
Juni dan Desember);
2) Audit internal: dilaksanakan 2 kali dalam setahun;
3) Penilaian Kinerja Puskesmas :
a) Pemantauan dan Pengukuran proses;
b) Pemantauan dan Pengukuran hasil layanan.
c. Pengendalianjikaadahasil yang tidaksesuai dilakukan oleh tim manajemen
mutu pelayanan kesehatan masyarakat.
55

d. Analisis data: dikelompokan menurut capaian hasil kinerja kepuasan
pelanggan, dicari unsur dan penyebab terhadap masalah kepuasan
pelanggan;
e. Peningkatanberkelanjutan: seluruh petugas upaya kesehatan
berkomitmen dalam upaya perbaikan yang berkesinambungan;
f. Tindakan korektif: diperlukan agar tidak terjadi pengulangan kesalahan
yang sama;
g. Tindakan preventif :diperlukan untuk mencegah kesalahan yang dilakukan
oleh petugas upaya puskesmas.
B. PELAYANAN KLINIS ( UPAYA KESEHATAN PERORANGAN )

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Perencanaan kegiatan pelayanan klinis diatur pada mekanisme RKA (Rencana
KebutuhanAnggaran) yang bersumber dana APBD.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Adanya komunikasi dan interaksi yang baik antara petugas dan pelanggan
dalam pemecahan masalah kesehatan yang diderita pelanggan.
3. Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian mengacu pada Perpres 54 tahun 2010 tentang Pengadaan
Barang dan Jasa.
b. Verifikasibarang yang dibeli dilakukan oleh tim belanja.
c. Kontrakdenganpihakketiga dilakukan pada rekanan yang menang dalam
proses pengadaan barang dan jasa.
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayananklinis dilakukan oleh tim mutu
b. Validasi proses pelayanan dilakukan secara berkesinambungan melalui survei
secara berkala kepada pelanggan.
c. Identifikas dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
Hak pasien:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
4. Memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
prosedur operasional;
56

5. Memperoleh layanan kesehatan yangefektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi;
6. Memilih dokter sesuai dengan keinginannya berdasarkan peraturan yang
berlaku;
7. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya;
8. Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis yang
akan diberikan;
9. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
(second opinion);
10. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
11. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama perawatan di
Puskesmas;
12. Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan yang diterima.
Kewajiban pasien:
1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya
2. Mematuhi nasehat dokter dan dokter gigi serta petugas kesehatan
lainnya
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas
4. Membayar retribusi bagi pasien yang tidak memiliki sistem jaminan
kesehatan.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien :
a. Penilaian indikator kinerja klinis dengan melihat indikator mutu pelayanan
klinis apakah sesuai indikator atau tidak.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien dengan memantau
apakah di unit-unit pelayanan klinis sudah tersedia sarana prasarana
untuk keselamatan pasien.
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien, dengan membuat format
pelaporan mengenai hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang
mengakibatkan pasien cedera seperti pasien jatuh karena lantai licin, dan
lain-lain.
57

d. Analisis dan tindak lanjut, membuat analisa terhadap temuan masalah
yang mengakibatkan pasien cedera dan kemudian melakukan rencana
tindak lanjut untuk penanganan selanjutnya.
e. Penerapan Manajemen Resiko, melakukan kegiatan audit internal
terhadap unit-unit layanan secara berkesinambungan untuk melihat
seberapa jauh tingkat safety atau keamanan yang dimiliki oleh unit
pelayanan klinis tersebut.
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan
1) Umum
Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan survei kepuasan
pelanggan internal dan eksternal. Kepuasan pelanggan eksternal sasaran
pasien yang berkunjung ke puskesmas. Sedangkan kepuasan pelanggan
internal dengan sasaran semua karyawan puskesmas.
2) Pemantauan dan pengukuran:
1. Kepuasanpelanggan: dilaksanakan 2 kali dalalm setahun (pada Bulan
Juni dan Desember);
2. Audit internal: dilaksanakan 2 kali dalam setahun;
3. Tinjauan Manajemen : Dilaksanakan 2 kali dalam setahun;
4. Pemantauandanpengukuran proseskinerja: dilakukan 2 kali dalam
setahun;
5. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan: dilakukan 2 kali dalam
setahun.
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai dilakukan oleh tim
manajemen mutu pelayanan klinis;
4) Analisis data: dikelompokan menurut capaian hasil kinerja kepuasan
pelanggan, dicari unsur penyebab terhadap masalah kepuasan
pelanggan;
5) Peningkatanberkelanjutan: seluruh karyawan puskesmas berkomitmen
dalam upaya perbaikan yang berkesinambungan;
6) Tindakankorektif: diperlukan agar tidak terjadi pengulangan kesalahan
yang sama;
7) Tindakanpreventif: diperlukan untuk mencegah kesalahan yang dilakukan
oleh petugas upaya puskesmas;
58

BAB VII
PENUTUP
Pedoman/Manual Mutu ini disusun oleh Tim Manajemen Mutu UPTD

Puskesmas Cibitung sebagai acuan dalam proses kegiatan manajemen mutu
Puskesmas, dan digunakan sebagai implementasi dari system manajemen mutu
akreditasi UPTD Puskesmas Cibitung.
Dengan mematuhi pedoman/manual mutu ini diharapkan tidak terjadi
kesalahan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat/pelanggan,
sehingga mutu pelayanan dapat terus dioptimalkan, yang pada akhirnya dapat
terus menerus memberikan kepuasan pada masyarakat/pelanggan.
59

DAFTAR PUSTAKA
1. Direktorat Bina Upaya Kesehatan dasar .Pedoman Penyusunan Akreditasi Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama, , Tahun 2017;
2. Direktorat jendral pelayanan kesehatan Kemenkes. Pedoman pengendalian dan
peningkatan mutu di Fasilitas kesehatan tingkat pertama Tahun 2016
3. Direktorat jendral pelayanan kesehatan Kemenkes. Pedoman audit internal dan
tinjauan manajemen Tahun 2016
4. Badan Pusat Pelatihan SDMK Keenkes. Modul kumpulan materi pelatiha
manajemen puskesmas.tahun 2017
60

Isi Manual Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Isi Manual Mutu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Manual mutu PKM Cibitung

No Profesi Jumlah SDM Keterangan

1 Kepala UPTD Puskemas 1 Kepala Puskesmas

Manual mutu PKM Cibitung

Manual mutu PKM Cibitung

STRUKTUR TIM MUTU LAYANAN

KETUA MANAJEMEN MUTU

Pj SURVEY PJ MANAJEMEN RESIKO PJ MANAJEMEN PJ PPI

POKJA ADMEN POKJA UKM POKJA UKP

Moto pelayanan UPTD Puskesmas Cibitung, adalah; “ CAKAP “

Manual mutu PKM Cibitung

Budaya Kerja di UPTD Puskesmas Cibitung, adalah 5 R

Manual mutu PKM Cibitung

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

UKM ESSENSIAL UKM PENGEMBANGAN

Promkes Pelayanan Kesehatan Lansia

Gizi Pelayanan Kesehatan Olah Raga

Pencegahan dan Pengendalian Pelayanan Kesehatan Keselamatan Kerja

Pelayanan Kesehatan Jiwa

b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis / UKP terdiri dari :

Manual mutu PKM Cibitung

Pendaftaran IVA test

Poli Umum Poli KIA-KB, MTBM dan MTBS

Poli Gigi Ruang Tindakan

Ruan Konseling Ruang Persalinan

Pelayanan Laboratorium Pelayanan Obat

c. Penyelenggaraan Jejaring dan Jaringan Puskesmas

Manual mutu PKM Cibitung

Manual mutu PKM Cibitung

Manual mutu PKM Cibitung

Manual mutu PKM Cibitung

Manual mutu PKM Cibitung

Manual mutu PKM Cibitung

Manual mutu PKM Cibitung

Manual mutu PKM Cibitung

Manual mutu PKM Cibitung

Manual mutu PKM Cibitung

2 Pedoman/ Penanggung jawab Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas

Manual mutu PKM Cibitung

4 KAP/ KAK Penanggung jawab Penanggung jawab Kepala Puskesmas

1.4. Penomoran Dokumen

Manual mutu PKM Cibitung

Manual mutu PKM Cibitung

Manual mutu PKM Cibitung

Manual mutu PKM Cibitung

Manual mutu PKM Cibitung

B. FOKUS PADA SASARAN/ PASIEN:

Manual mutu PKM Cibitung

Manual mutu PKM Cibitung

Manual mutu PKM Cibitung

Manual mutu PKM Cibitung

Puskesmas mempunyai rencana

Manual mutu PKM Cibitung

• 7 = Ada; jumlah dan nama nama dan lokasi

• 4 = Ada; jumlah saja

Ada pembagian tugas dan tanggungjawab

Manual mutu PKM Cibitung

Manual mutu PKM Cibitung

Manual mutu PKM Cibitung

Manual mutu PKM Cibitung

Manual mutu PKM Cibitung

Manual mutu PKM Cibitung