Akhdan B 1y

RSUP Prof. Dr. R. D.
KANDOU MANADO
Jalan Raya Tanawangko No. 65 Nomor RM : 00804515
Kode Pos 95115
Nama : AKHDAN DZAKI MARITZA BUMULO
Telepon: 0431-838203 ; 838305
Fax: 0431-838204 Tanggal Lahir : 11/01/2021 Umur: 2
Jenis Kelamin : Laki-laki
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP
POLI DIISI DIISI

PENCATATAN MENGGUNAKAN METODE PEMECAHAN NAMA DAN TANDA TANGAN
No JAM & OLEH OLEH
MASALAH : SOAP PELAKSANA
TANGGAL RESIDEN DOKTER
1 S: Orang tua mengatakan anaknya batuk pilek -. Tidak

22/12/2023 Belum di tanda tangan
13:50:36
O: KU : Tampak sakit
Kesadaran : Compos mentis
EWSS 0 (hijau) Meilany Carel, A.Md.Kep
Terpasang INT
Tampak kurus
Riwayat kejang (+), kejang saat ini (-)
Keluhan batuk pilek
Skor risiko jatuh tinggi skor 14
A: Diagnosa keperawatan :
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
2. Defisit nutrisi
3. Resiko perfusi serebral tidak efektif
4. Risiko infeksi
5. Risiko jatuh
P: Lanjutkan intervensi keperawatan :

Latihan batuk efektif
Pencegahan aspirasi
2. Defisit nutrisi
Manajemen nutrisi
Manajemen kejang
4. Risiko infeksi
Pencegahan infeksi
5. Risiko jatuh
Pencegahan jatuh
2 S: Kejang (-) Batuk (+) Pilek (+) -. Tidak

08:39:16 O: KU: tampak sakit refleks ada
N 100x/min RR 28x/min S 37,1 C SpO2 96%
kepala: konj. anemis -/-, sklera ikterik -/-
thoraks: simetris, retraksi -, rh -/-, wh -/-, bising jantung tidak ada Prof. Dr. Tonny Homenta
abdomen: cembung, lemas, hepar dan lien tidak teraba membesar Rampengan, Sp.A(K)
ekstremitas: akral hangat, CRT<2s
A: IBA + ISPA + Epilepsi + riwayat bronkopneumonia + mikrosefali

+ GDD + Perawakan Sangat Pendek + Gizi Kurang + Imunisasi
tidak lengkap + Hiperkalemia (6,2) + Hiperfosfatemia (5,6)
P: INT
Inj Ceftazidime 2x250 mg (6)
Inj Amikasin 1X160 mg (6)
Asam Valproat syr 2x1,4 ml (70 mg) (do 15 mg/kg/hari)(5)
Salbutamol 1 mg + Ambroxol 3 mg 3x1 pulv PO
Cetirizin 2x2,5 mg PO
Raber neuroped, NPM, TKPS, Rehab Medik
TH CT scan kepala + kontras (18/12)
21/12 PRO EEG  BATAL  22/12 PRO EEG
3 S: Setiap makan dan minum keluar kembali makanan dari mulut -. Ya dr.
22/12/2023 dan hidung, kadang disertai batuk Steward Belum di tanda tangan
07:50:37 Mengko,
Sp. THT-KL
O: Status lokalis: (K)
CN D/S: Konka inferior edema -/- dr. Steward K. Mengko,
hipofaring sde Sp.T.H.T.K.L. (K)
Hasil pemeriksaan FEES: potensi aspirasi (+)
A: Aspirasi ec makanan, minuman

Disfagia orofaringeal
Susp laringopharyngeal reflux
P: Optimalisasi cairan dan nutrisi via NGT

RSUP Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
Pertimbangan pemasangan NGT hari ini
PPI sesuai sejawat pediatri
Rehabilitasi medik fungsi menelan

07:15:47 O: KU : Tampak sakit
EWSS 0 (hijau)
Terpasang INT Meilany Carel, A.Md.Kep
Tampak kurus
Keluhan batuk pilek
2. Defisit nutrisi
4. Risiko infeksi
5. Risiko jatuh

Pencegahan aspirasi
2. Defisit nutrisi
Manajemen nutrisi
Manajemen kejang
4. Risiko infeksi
Pencegahan infeksi
5. Risiko jatuh
Pencegahan jatuh
5 S: Pasien sempat kejang, demam tidak ada, batuk masih ada, -. Tidak
22/12/2023 terdapat muntah lendir.
N 118 x/min R 26 x/min S 36,9'C SpO2 98%
thoraks: simetris, retraksi -, rh -/-, wh -/-, bising jantung tidak ada
abdomen: cembung, lemas, hepar dan lien tidak teraba membesar
Wajah pasien tampak mengarah adanya sindroma
A: GDD + IBA + ISPA + Observasi kejang ec susp epilepsi + Dr. dr. Hesti Lestari, Sp.A(K)
riwayat bronkopneumonia + mikrosefali.
P: INT
PRO EEG

22/12/2023 O: KU: tampak sakit refleks ada Belum di tanda tangan
07:00:54 N 100x/min RR 28x/min S 37,1 C SpO2 96%
abdomen: cembung, lemas, hepar dan lien tidak teraba membesar dr. Bobby Pambudi, Sp.A (K)
A: Gizi Kurang + Perawakan Sangat Pendek + probable stunting +
sensory progressing disorder+
+ IBA + ISPA + Observasi kejang ec susp epilepsi + riwayat
bronkopneumonia + mikrosefali + GDD +Imunisasi tidak lengkap
P: Asuhan nutrisi Pediatri

1. Status Gizi sesuai kurva WHO
BB: 8,9 kg
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
TB: 78 cm
BB/U: <-3 SD = BB sangat kurang
TB/U: <-3 SD = Perawakan sangat pendek
BB/TB: -2 s/d -1 SD = gizi baik
BBI : 10 kg
LiLa : 13 cm (gizi kurang)
Usia tinggi: 1 tahun 2 bulan
Usia berat: 8,5 bulan
2.Berdasarkan RDA:
Total kalori = 100 kkal x 10 kg = 1000 kkal
3. Diberikan secara oral
4 . Diberikan dalam bentuk

Pedcom 6x 120 kkal = 6x120ml( 70%)
Makan lunak 2x 150 kkal (30%RDA)

KH 55% 75 kkal --> 18 gr
Protein 15% 22.5 kkal --> 5.6 gr
Lemak 30% 45 kkal --> 5 gr
5. Monitoring dan evaluasi

- Monitoring akseptabilitas dan toleransi: pasien dapat
menghabiskan susu
- Monitoring efektivitas : BB tidak turun
- Monitoring efek samping: Sesak nafas, Elektrolit imbalance,
Refeeding syndrome
-Pemantauan LILA/24 jam, BB/ 24 jam dan GDS/24 jam
7 S: kejang tidak ada -. Tidak

abdomen: cembung, lemas, hepar dan lien tidak teraba membesar dr. Praevilia M. Salendu, Sp.A (K)
P: INT
21/12 PRO EEG  BATAL  22/12 PRO EEG

22/12/2023 O: KU : Tampak sakit
06:50:22 Kesadaran : Compos mentis
EWSS 0 (hijau)
Terpasang INT
Tampak kurus
Keluhan batuk pilek
A: Diagnosa keperawatan : Jeniva Alamri, S.Kep, Ns
2. Defisit nutrisi
4. Risiko infeksi
5. Risiko jatuh
Pencegahan aspirasi
2. Defisit nutrisi
Manajemen nutrisi
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
Manajemen kejang
4. Risiko infeksi
Pencegahan infeksi
5. Risiko jatuh
Pencegahan jatuh

EWSS 0 (hijau)
Terpasang INT
Tampak kurus
Keluhan batuk pilek
2. Defisit nutrisi
4. Risiko infeksi
5. Risiko jatuh
Pencegahan aspirasi
2. Defisit nutrisi
Manajemen nutrisi
Manajemen kejang
4. Risiko infeksi
Pencegahan infeksi
5. Risiko jatuh
Pencegahan jatuh

EWSS 0 (hijau)
Terpasang INT Ns.Marlisa Tuju, S.Kep
Tampak kurus
Keluhan batuk pilek
2. Defisit nutrisi
4. Risiko infeksi
5. Risiko jatuh

Pencegahan aspirasi
2. Defisit nutrisi
Manajemen nutrisi
Manajemen kejang
4. Risiko infeksi
Pencegahan infeksi
5. Risiko jatuh
Pencegahan jatuh

EWSS 0 (hijau)
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
Terpasang INT
Tampak kurus Ns.Marlisa Tuju, S.Kep
Keluhan batuk pilek
2. Defisit nutrisi
4. Risiko infeksi
5. Risiko jatuh
Pencegahan aspirasi
2. Defisit nutrisi
Manajemen nutrisi
Manajemen kejang
4. Risiko infeksi
Pencegahan infeksi
5. Risiko jatuh
Pencegahan jatuh

EWSS 0 (hijau)
Terpasang INT
Tampak kurus
Keluhan batuk pilek
A: Diagnosa keperawatan : Anggraene Torar, S.Kep, Ns
2. Defisit nutrisi
4. Risiko infeksi
5. Risiko jatuh
Pencegahan aspirasi
2. Defisit nutrisi
Manajemen nutrisi
Manajemen kejang
4. Risiko infeksi
Pencegahan infeksi
5. Risiko jatuh
Pencegahan jatuh
13 S: batuk (+), sesak (-), demam (-), komunikasi tidak adekuat -. Tidak
21/12/2023
11:05:17 O: BB: 8,9 kg, PB: 78 cm
LILA: 13 cm gizi kurang
BB/U < -3 SD BB sangat kurang
PB/U < -3 SD perawakan sangat pendek
LK: 49 cm
KU: tampak sakit refleks ada
Drooling (+), head and neck trunk control good dr. Gloria Elisabet Rondonuwu,
thoraks: simetris, retraksi -, rh -/-, wh -/-, bising jantung tidak ada Sp.KFR
Motorik: fungsional, normotonus, normoreflek
Sensorik: hipersensitif
Mobilisasi: active in bed
AKS: dependent
Foto thoraks 4/12/23

tunggu hasil
Lab 3/12/2023
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
Hb 15,2
Hct 45
Leukosit 32.800
Trombosit 454.000
Lab 9/12/2023
-Leukosit 24.1
-Hb 12.7
-Trombosit 282
-Mg 2.59
-CRP <6
-SGOT/SGPT 62/29
-Ur/Cr 25/0.3
-Na/K/Cl 149/5.0/96
-Ca/P 10.69/6.3
-PCT 0.038
FEES 19/12/2023
pra swallowing assesment:
ujung scope dimasukkan ke kavum oris, dengan sedikit
penekanan cuping hidung, pasien buka mulut spontan dan
dilakukan eksplorasi secara cepat kondisi oral: palatum kesan
intak, gerak motorik lidah aktif, kondisi orofaring sulit dievaluasi
karena pasien menutup mulut secara cepat
kavum nasi D:
kesan lapang, sekret +, rangsangan refleks muntah lewat mulut +
sebagian sekrtet keluar dari hidung, dilakukan suction pada kedua
kavum nasi
kavum nasi sinistra:
dilakukan toilet hidung dan manuver gerakkan scope sehingga
bisa melewati nasofaring mencapai hipofaring :
standing secretion ++ sekitar hipofaring sinus piriformis, epiglotis
agak edem dan aritenoid bilateral tampak edema +/+ hiperemis,
plika vokalis warna putih, gerak ke medial masih baik.
swallowing assesment:
mulai bubur halus dengan zat warna hijau makanan, oral trasnit
time kesan lambat, menunggu makanan masuk tampak sebagian
sekret pada sinus piriformis mulai spill ke laring melewati
aritenoid, potensi aspirasi+
diikuti dengan susu dengan zat warna, bisa masuk dengan
manuver menelan berulang, sebagian kecil masuk melewati
epiglotis, dilakukan suction berulang sampai bersih
ujung scope ditarik berlawanan arah masuk hingga keluar dari
hidung
tindakan selesai
Analisa rehab
-fase oral high arc, gerakan lidah terbatas (lateral), buccal tone
fair, lip seal inadekuat, penetrasi (+), aspirasi (+), batuk inadekuat

P: Positioning
Chest therapy (gentle vibration)
Oromotor stimulation
General ROM exercise
Sensori integrasi (kinesthetic whole-body stimulation)
Edukasi care giver
Terapi fungsi menelan/oral: stimulasi intraoral dan perioral (buccal,
gusi, lidah, latihan tongue movement assited), NMES daerah
suprahyoi/submental, saran NGT--keluarga pasien belum
bersedia.
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
21/12/2023 dan hidung, kadang disertai batuk Steward
08:40:24 Mengko,
O: Status lokalis: Sp. THT-KL
CN D/S: Konka inferior edema -/- (K)
hipofaring sde
A: Aspirasi ec makanan, minuman dr. Steward K. Mengko,

Disfagia orofaringeal Sp.T.H.T.K.L. (K)
Susp laringopharyngeal reflux

15 S: Pasien saat ini tidak ada kejang, demam tidak ada, batuk masih -. Tidak
21/12/2023 ada, terdapat muntah lendir.
A: GDD + IBA + ISPA + Observasi kejang ec susp epilepsi + Dr. dr. Hesti Lestari, Sp.A(K)
P: INT
21/12 PRO EEG

EWSS 0 (hijau)
Terpasang INT
Tampak kurus
Keluhan batuk pilek
A: Diagnosa keperawatan : Anggraene Torar, S.Kep, Ns
2. Defisit nutrisi
4. Risiko infeksi
5. Risiko jatuh
Pencegahan aspirasi
2. Defisit nutrisi
Manajemen nutrisi
Manajemen kejang
4. Risiko infeksi
Pencegahan infeksi
5. Risiko jatuh
Pencegahan jatuh
17 S: Pasien saat ini tidak ada kejang, demam tidak ada, batuk masih -. Tidak
21/12/2023 ada, terdapat muntah lendir. Belum di tanda tangan
07:00:21
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
O: KU: tampak sakit refleks ada
thoraks: simetris, retraksi -, rh -/-, wh -/-, bising jantung tidak ada dr. Praevilia M. Salendu, Sp.A (K)
A: IBA + ISPA + Susp Epilepsi + riwayat bronkopneumonia +
mikrosefali + GDD + Perawakan Sangat Pendek + Gizi Kurang +
Imunisasi tidak lengkap
P: IVFD D5 1/2 NS (HS) 37 ml/jam
Asam Valproat syr 2x1,4 ml (70 mg) (do 15 mg/kg/hari) (6)
Pro EEG
18 S: Belum terpasang NGT -. Tidak

21/12/2023 O: KU: tampak sakit refleks ada
+ IBA + ISPA + Observasi kejang ec susp epilepsi + riwayat dr. Bobby Pambudi, Sp.A (K)

BB: 8,9 kg
TB: 78 cm
BBI : 10 kg
2.Berdasarkan RDA:

Makan lunak 2x 150 kkal (30%RDA)

KH 55% 75 kkal --> 18 gr

menghabiskan susu
Refeeding syndrome
19 S: batuk dan pilek + -. Tidak

Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
ekstremitas: akral hangat, CRT<2s Prof. Dr. Tonny Homenta
A: IBA + ISPA + Epilepsi + riwayat bronkopneumonia + mikrosefali Rampengan, Sp.A(K)
P: INT

21/12/2023 O: KU : Tampak sakit Belum di tanda tangan
EWSS 0 (hijau)
Terpasang INT
Tampak kurus Virchika M. R. Gerungan,
Riwayat kejang (+), kejang saat ini (-) Amd.Kep
Keluhan batuk pilek
2. Defisit nutrisi
4. Risiko infeksi
5. Risiko jatuh
Pencegahan aspirasi
2. Defisit nutrisi
Manajemen nutrisi
Manajemen kejang
4. Risiko infeksi
Pencegahan infeksi
5. Risiko jatuh
Pencegahan jatuh

EWSS 0 (hijau)
Terpasang INT
Tampak kurus Virchika M. R. Gerungan,
Riwayat kejang (+), kejang saat ini (-) Amd.Kep
Keluhan batuk pilek
2. Defisit nutrisi
4. Risiko infeksi
5. Risiko jatuh
Pencegahan aspirasi
2. Defisit nutrisi
Manajemen nutrisi
Manajemen kejang
4. Risiko infeksi
Pencegahan infeksi
5. Risiko jatuh
Pencegahan jatuh
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH

EWSS 0 (hijau)
Terpasang INT
Tampak kurus
Keluhan batuk pilek
2. Defisit nutrisi
4. Risiko infeksi
5. Risiko jatuh
Pencegahan aspirasi
2. Defisit nutrisi
Manajemen nutrisi
Manajemen kejang
4. Risiko infeksi
Pencegahan infeksi
5. Risiko jatuh
Pencegahan jatuh

EWSS 0 (hijau)
Terpasang INT
Tampak kurus
Keluhan batuk pilek
2. Defisit nutrisi
4. Risiko infeksi
5. Risiko jatuh
Pencegahan aspirasi
2. Defisit nutrisi
Manajemen nutrisi
Manajemen kejang
4. Risiko infeksi
Pencegahan infeksi
5. Risiko jatuh
Pencegahan jatuh

EWSS 0 (hijau)
Terpasang INT
Tampak kurus Nieky Greyti Dien, S.Kep, Ns
Keluhan batuk pilek
2. Defisit nutrisi
4. Risiko infeksi
5. Risiko jatuh
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
Pencegahan aspirasi
2. Defisit nutrisi
Manajemen nutrisi
Manajemen kejang
4. Risiko infeksi
Pencegahan infeksi
5. Risiko jatuh
Pencegahan jatuh
25 S: batuk (+), sesak (-), demam (-), komunikasi tidak adekuat -. Tidak
20/12/2023 O: BB: 8,9 kg, PB: 78 cm
09:00:48 LILA: 13 cm gizi kurang
LK: 49 cm
Drooling (+), head and neck trunk control good
thoraks: simetris, retraksi -, rh -/-, wh -/-, bising jantung tidak ada dr. Gloria Elisabet Rondonuwu,
Motorik: fungsional, normotonus, normoreflek Sp.KFR
AKS: dependent

tunggu hasil
Lab 3/12/2023
Hb 15,2
Hct 45
Leukosit 32.800
Trombosit 454.000
Lab 9/12/2023
-Leukosit 24.1
-Hb 12.7
-Trombosit 282
-Mg 2.59
-CRP <6
-SGOT/SGPT 62/29
-Ur/Cr 25/0.3
-Na/K/Cl 149/5.0/96
-Ca/P 10.69/6.3
-PCT 0.038
FEES 19/12/2023
kavum nasi D:
kavum nasi
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
hidung
tindakan selesai
Analisa rehab
P: Positioning
Edukasi care giver
suprahyoi/submental, saran NGT
20/12/2023 dan hidung, kadang disertai batuk Steward
07:35:40 Mengko,
O: CN D/S: Konka inferior edema -/- Sp. THT-KL
hipofaring sde (K)
A: Aspirasi ec makanan, minuman

Disfagia orofaringeal dr. Steward K. Mengko,
Susp laringopharyngeal reflux Sp.T.H.T.K.L. (K)


EWSS 0 (hijau)
Terpasang INT
Tampak kurus Nieky Greyti Dien, S.Kep, Ns
Keluhan batuk pilek
2. Defisit nutrisi
4. Risiko infeksi
5. Risiko jatuh
Pencegahan aspirasi
2. Defisit nutrisi
Manajemen nutrisi
Manajemen kejang
4. Risiko infeksi
Pencegahan infeksi
5. Risiko jatuh
Pencegahan jatuh
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
28 S: Kejang 3x durasi 2 menit (+), Demam (-), Batuk (+) Pilek (+) -. Tidak

BB: 8,9 kg
TB: 78 cm
BBI : 10 kg
2.Berdasarkan RDA:

Makan 2x 150 kkal (30%RDA)
KH 55% 75 kkal --> 18 gr

menghabiskan susu
Refeeding syndrome

A: Epilepsi + IBA + ISPA + riwayat bronkopneumonia + mikrosefali
tidak lengkap + Hiperkalemia (6,2) + Hiperfosfatemia (5,6) dr. Praevilia M. Salendu, Sp.A (K)
P: O2 nasal 1-2 lpm
IVFD D5 1/2 NS (HS) 37 ml/jam
Inj Ceftazidime 2x250 mg (5)  Pro konsul PPRA 22/12
Inj Amikasin 1X160 mg (5)  Pro konsul PPRA 22/12
Pro EEG
Pro IGRA
Pro FESS (19/12 jam 07.30)
Pro FL (19/12)
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
30 S: Orangtua mengatakan anaknya batuk bringus -. Tidak

20/12/2023 O: Ku : sedang, Kes : Cm,EWSS 0, kes. cm Belum di tanda tangan
06:55:46 tampak kurus , BB : 8,9kg, PB: 78cm, terpasang venflon (+)
Riwayat kejang (+), kejang saat ini (-), keluhan Batuk bringus (+)
skala resiko jatuh tinggi skor 14
A: Diagnosa keperawatan: Virchika M. R. Gerungan,
1. Bersihan jalan napas tidak efektif Amd.Kep
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
P: Lanjutkan Intervensi keperawatan :
Dx 1: Latihan batuk efektif, pencegahan aspirasi
Dx 2: Manajemen nutrisi
Dx 3: Manajemen kejang
Dx 4: Pencegahan infeksi
Dx 5: Pencegahan jatuh

A: GDD + IBA + ISPA + Observasi kejang ec susp epilepsi +
P: O2 nasal 1-2 lpm Dr. dr. Hesti Lestari, Sp.A(K)
Pro EEG
Pro IGRA
Pro FESS (19/12 jam 07.30)
Pro FL (19/12)


P: O2 nasal 1-2 lpm

Pro EEG
Pro IGRA
Pro FESS (19/12 jam 07.30)
Pro FL (19/12)
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH

19/12/2023 O: Ku : sedang, Kes : Cm,EWSS 0, kes. cm
A: Diagnosa keperawatan:
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi Jeniva Alamri, S.Kep, Ns

A: : Diagnosa keperawatan:
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi Jeniva Alamri, S.Kep, Ns

A: Diagnosa keperawatan: Virchika M. R. Gerungan,
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi

19/12/2023
13:50:46
O: Ku : sedang, Kes : Cm,EWSS 0, kes. cm
tampak kurus , BB : 8,9kg, PB: 78cm, terpasang venflon (+)
A: Diagnosa keperawatan: Meilany Carel, A.Md.Kep

2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
37 S: setiap makan dan minum keluar kembali makanan dari mulut -. Ya dr.
19/12/2023 dan hidung, kadang disertai batuk Steward K.
12:51:45 O: pra swallowing assesment: Mengko,
ujung scope dimasukkan ke kavum oris, dengan sedikit Sp.THT-
penekanan cuping hidung, pasien buka mulut spontan dan KL(K)
kavum nasi D:
kesan lapang, sekret +, rangsangan refleks muntah lewat mulut + dr. Steward K. Mengko,
sebagian sekrtet keluar dari hidung, dilakukan suction pada kedua Sp.T.H.T.K.L. (K)
kavum nasi
hidung
tindakan selesai
A: aspirasi ec makanan, minuman

disfagia orofaringeal
susp laringopharyngeal reflux
P: Balans dan optimalisasi cairan dan nutrisi--via NGT
PPI sesuai TS pediatri
rehabilitasi medik fungsi menelan
38 S: Batuk -. Tidak
19/12/2023 O: Ku sedang Belum di tanda tangan
10:35:49 A: Brochopnumonia
P: Chest therapy
Pipit A Pramiasty, amd FT
39 S: batuk (+), sesak (-), demam (-), komunikasi tidak adekuat, -. Tidak
19/12/2023 rencana FEES hari ini
09:30:31 O: BB: 8,9 kg, PB: 78 cm
LK: 49 cm
AKS: dependent

tunggu hasil
Lab 3/12/2023
Hb 15,2
Hct 45
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
Leukosit 32.800
Trombosit 454.000
Lab 9/12/2023
-Leukosit 24.1
-Hb 12.7
-Trombosit 282
-Mg 2.59
-CRP <6
-SGOT/SGPT 62/29
-Ur/Cr 25/0.3
-Na/K/Cl 149/5.0/96
-Ca/P 10.69/6.3
-PCT 0.038
FEES 19/12/2023
kavum nasi D:
kavum nasi
hidung
tindakan selesai
Analisa rehab
A: ISPA + Observasi kejang ec susp epilepsi + riwayat
bronkopneumonia + mikrosefali + GDD + Perawakan Sangat
Pendek + Gizi Kurang
P: Positioning
Edukasi care giver
suprahyoi/submental, saran NGT
40 S: Sulit makan dan minum, selalu diikuti batuk dan makanan -. Ya dr.
19/12/2023 dikeluarkan lewat hidung dan mulut. Keluhan sering kali berulang. Steward
07:50:17 Demam -, intake sulit. Mengko,
Sp. THT-KL
O: Rhinoskopi anterior: cavum nasi: konka inferior edema - (K)
Laringkoskopi indirek: tonsil faring hiperemis - , hipofaring sde
A: Observasi Disfagia
Susp risiko aspirasi ec makanan dan minuman
Riw bronkopenumonia berulang dr. Steward K. Mengko,
Sp.T.H.T.K.L. (K)
P: Tindakan endoskopi fungsi menelan (FEES) dan eksplorasi
laring lokal anestesi hari ini (19/12/2023) di OK IGD elektif
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
Pasien kami ikuti untuk rawat bersama
41 S: Orangtua mengatakan anaknya riwayat kejang, batuk bringus -. Tidak

19/12/2023
07:15:34 O: Ku : sedang, Kes : Cm,EWSS 0, kes. cm
tampak kurus , BB : 8,9kg, PB: 78cm, terpasang venflon (+)
2. Defisit nutrisi Meilany Carel, A.Md.Kep
4. Resiko infeksi

riwayat bronkopneumonia + mikrosefali
Pro CT scan kepala + kontras (18/12)  PUASA DARI JAM 02.00
Pro EEG
Pro IGRA
Pro FESS (19/12 jam 07.30)
Pro FL (19/12)

tidak lengkap dr. Praevilia M. Salendu, Sp.A (K)
P: O2 nasal 1-2 lpm

Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
ekstremitas: akral hangat, CRT<2s Prof. Dr. Tonny Homenta
A: IBA + ISPA + Epilepsi + riwayat bronkopneumonia + mikrosefali Rampengan, Sp.A(K)
P: O2 nasal 1-2 lpm
Pro CT scan kepala + kontras (18/12)  PUASA DARI JAM 02.00
Pro EEG
Pro IGRA
Pro FESS (19/12 jam 07.30)
Pro FL (19/12)
45 S: Demam (-) rencana tindakan FESS hari ini -. Tidak


BB: 8,9 kg
TB: 78 cm
BBI : 10 kg
2.Berdasarkan RDA:

KH 55% 75 kkal --> 18 gr

menghabiskan susu
Refeeding syndrome

2. Defisit nutrisi
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
4. Resiko infeksi Anggraene Torar, S.Kep, Ns

2. Defisit nutrisi
4. Resiko infek Anggraene Torar, S.Kep, Ns

20:55:15 tampak kurus , BB : 8,9kg, PB: 78cm
SB: 36,6*c, RR: 28 x/m, HR: 96 x/m, skala resiko jatuh tinggi skor
14 Virchika M. R. Gerungan,
A: Diagnosa keperawatan: Amd.Kep
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh

A: Diagnosa keperawatan: Amd.Kep
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH

18/12/2023
tampak kurus , BB : 8,9kg, PB: 78cm
14
2. Defisit nutrisi Estefien Nova Aruperes, AMd.Kep
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh
51 S: batuk (+), sesak (-), demam (-), komunikasi tidak adekuat, -. Tidak
18/12/2023 rencana foto hari ini
09:00:49 O: BB: 8,9 kg, PB: 78 cm
LK: 49 cm
AKS: dependent

tunggu hasil
Lab 3/12/2023
Hb 15,2
Hct 45
Leukosit 32.800
Trombosit 454.000
Lab 9/12/2023
-Leukosit 24.1
-Hb 12.7
-Trombosit 282
-Mg 2.59
-CRP <6
-SGOT/SGPT 62/29
-Ur/Cr 25/0.3
-Na/K/Cl 149/5.0/96
-Ca/P 10.69/6.3
-PCT 0.038
P: Positioning
Edukasi care giver
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH

07:30:26 tampak kurus , BB : 8,9kg, PB: 78cm, Terpasang IVFD D5 1/2 NS
14
2. Defisit nutrisi
3. Resiko perfusi serebral tidak efektif Estefien Nova Aruperes, AMd.Kep
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh


Dr. dr. Hesti Lestari, Sp.A(K)
P: O2 nasal 1-2 lpm

tidak lengkap
P: O2 nasal 1-2 lpm
55 S: Kejang 3x durasi 2 menit (+), Demam (-), Batuk (+) Pilek (+) -. Tidak
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH

BB: 8,9 kg
TB: 78 cm
BBI : 10 kg
2.Berdasarkan RDA:

KH 55% 75 kkal --> 18 gr

menghabiskan susu
Refeeding syndrome

tidak lengkap dr. Praevilia M. Salendu, Sp.A (K)
P: O2 nasal 1-2 lpm

14
2. Defisit nutrisi
3. Resiko perfusi serebral tidak efektif Anggraene Torar, S.Kep, Ns
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
58 S: batuk beringus + -. Ya
18/12/2023 O: N 105 x/m RDT/ACR
05:44:51 R 28 x/m
S 37,0 C
SpO2 97%
A: ASA 3 dengan ISPA (klinis batuk, ronkhi), leukositosis (24.200),
peningkatan enzim transaminase (SGOT/SGPT 73/24),
hiperkalemia (5,3), mikrosefali
P: Lanjutkan puasa, lanjutkan rencana pembiusan dengan teknik
MAC/GA-TIVA, postop ke ruangan dr. Eka Yudha Lantang, Sp.An-TI,
Subsp. T.I (K)., Mmin, MM

21:00:39 Terpasang INT ,tampak kurus , BB : 8,9kg, PB: 78cm
14
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh

SB: 36*c, RR: 25 x/m, HR : 102 x/m, skala resiko jatuh tinggi skor
14
2. Defisit nutrisi
3. Resiko perfusi serebral tidak efektif Jeniva Alamri, S.Kep, Ns
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh

14
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH

14
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh

17/12/2023
Terpasang INT ,tampak kurus , BB : 8,9kg, PB: 78cm
SB: 36.7*c, RR: 28 x/m, HR : 102 x/m, skala resiko jatuh tinggi
skor 14
1. Bersihan jalan napas tidak efektif Ns.Marlisa Tuju, S.Kep
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh

SB: 36.7*c, RR: 28 x/m, HR : 102 x/m, skala resiko jatuh tinggi Ns.Marlisa Tuju, S.Kep
skor 14
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH

SB: 36.7*c, RR: 28 x/m, HR : 102 x/m, skala resiko jatuh tinggi
skor 14
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh

SB: 36.9*c, RR: 28 x/m, HR : 96 x/m, skala resiko jatuh tinggi skor
14
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh
67 S: kontak belum adekuat,batuk+ Pilek (+) kejang(-) -. Tidak

16/12/2023
10:35:09 O: BB: 8,9 kg, PB: 78 cm
LK: 49 cm
N 108 x/min R 30x/min S 36,9 C SpO2 97%
AKS: dependent

tunggu hasil
Lab 3/12/2023
Hb 15,2
Hct 45
Leukosit 32.800
Trombosit 454.000
Lab 9/12/2023
-Leukosit 24.1
-Hb 12.7
-Trombosit 282
-Mg 2.59
-CRP <6
-SGOT/SGPT 62/29
-Ur/Cr 25/0.3
-Na/K/Cl 149/5.0/96
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
-Ca/P 10.69/6.3
-PCT 0.038

P: Positioning
Edukasi care giver
68 S: Senin, 18 Desember 2023 -. Ya

16/12/2023 RDT/ACR
08:15:20 NORA Radioloigi
AKHDAN DZAKI MARITZA BUMULO/L/2thn/00804515/E bawah
DPJP Anestesi: dr. Eka Yudha Lantang, SpAn-TI, Subsp.T.I(K),

M.Min, MM
Residen: RDT
DPJP Operator: dr. Eka Yudha Lantang, Sp.An-TI,
Subsp. T.I (K)., Mmin, MM
S: Pasien dikonsulkan untuk pembiusan pada tindakan CT Scan
kepala dengan kontras dengan diagnosis IBA + ISPA + Susp
Epilepsi + riwayat bronkopneumonia + mikrosefali + GDD +
Perawakan Sangat Pendek + Gizi Kurang + Imunisasi tidak
lengkap
RPD : -
RPK : -
Riwayat Anestesi : -
Riwayat Alergi : -
O: BB 8 kg TB 90 cm
N 96 x/m
R 24 x/m
Sb 36.7'C
SpO2 94% room air
Gigi: patah (-) tanggal (-) goyang (-) gigi palsu (-)
Jalan napas: clear, mallampati 1
Paru: Sp vesikuler, Rh +/+ Wh -/-
Jantung: BJ I-II reguler, bising -
Ext akral hangat, CRT<2"
Lab 14/12/23
Leu 24.200
Hb 12,9
Ht 38,9
Tc 394.000
CRP < 6
SGOT/SGPT 73/24
Na/K/Cl 145/5,3/91
Mg/Ca/P 2,45/ 9,94/ 6,0
Lab 9/12/23 :
Leuko 24100 Hb 12,7 Ht 36,7 Tc 282000
SGOT 62 SGPT 29
Ur 25 Cr 0,3
Na 149 K 5,0 Cl 96 Mg 2,59 Ca 10,69 Phosphor 6,3
CXR 5/12/23: Gambaran pneumonia

A: ASA 3 dengan ISPA (klinis batuk, ronkhi), leukositosis (24.200),
peningkatan enzim transaminase (SGOT/SGPT 73/24),
hiperkalemia (5,3), mikrosefali
P: 1. Prinsip acc pembiusan

2. Informed consent terkait pembiusan
3. Sedia darah sesuai TS operator
4. Puasa makan dan minum pk 02.00
5. Rencana Teknik Anestesi MAC/GA-TIVA
6. Perawatan pasca anestesi ke Ruangan
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
7. Analgetik pasca operasi bila perlu
8. Berdoa
69 S: Kejang tidak ada -. Tidak

Imunisasi tidak lengkap + Probable stunting + Sensory dr. Bobby Pambudi, Sp.A (K)
progressing disorder
BB: 8,9 kg
TB: 78 cm
BBI : 10 kg
2.Berdasarkan RDA:

KH 55% 75 kkal --> 18 gr

menghabiskan susu
Refeeding syndrome

07:10:31 N 112x/min RR 32x/min S 36.7C SpO2 96%
Inj seftazidime 2x250 mg (2)
Inj amikasin H1 loading 250 mg, selanjutnya H2 1X160 mg (H2)
Pro CT scan kepala + kontras (18/12) dengan pendampingan
(konsul anastesi)
TH gene expert 13/12
Mantoux 14/12 jam 17.43 baca 16/12
Pro EEG
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH

14
2. Defisit nutrisi
3. Resiko perfusi serebral tidak efektif Ireyne Jackueline Sundalangi
4. Resiko infeksi Amd .Kep
5. Resiko jatuh

Imunisasi tidak lengkap dr. Praevilia M. Salendu, Sp.A (K)
P: O2 nasal 1-2 lpm
(konsul anastesi)
Pro EEG

abdomen: cembung, lemas, hepar dan lien tidak teraba membesar Prof. Dr. Tonny Homenta
ekstremitas: akral hangat, CRT<2s Rampengan, Sp.A(K)
A: : IBA + ISPA + Susp Epilepsi + riwayat bronkopneumonia +
P: O2 nasal 1-2 lpm
(konsul anastesi)
Pro EEG

Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
14 Ns.Marlisa Tuju, S.Kep
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh


SB: 36.2*c, RR: 22 x/m, HR : 90 x/m, skala resiko jatuh tinggi skor Ns.Marlisa Tuju, S.Kep
14
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh


15/12/2023
13:50:10
14
A: Diagnosa keperawatan : Meilany Carel, A.Md.Kep

2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh

Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
77 S: kontak belum adekuat,batuk+ Pilek (+) kejang(-) -. Tidak

15/12/2023
10:30:48
O: BB: 8,9 kg, PB: 78 cm
LK: 49 cm
N 110 x/min R 18x/min S 36,9 C SpO2 97% dr. Gloria Elisabet Rondonuwu,
Drooling (+), head and neck trunk control good Sp.KFR
AKS: dependent

tunggu hasil
Lab 3/12/2023
Hb 15,2
Hct 45
Leukosit 32.800
Trombosit 454.000
Lab 9/12/2023
-Leukosit 24.1
-Hb 12.7
-Trombosit 282
-Mg 2.59
-CRP <6
-SGOT/SGPT 62/29
-Ur/Cr 25/0.3
-Na/K/Cl 149/5.0/96
-Ca/P 10.69/6.3
-PCT 0.038

P: Positioning
Edukasi care giver

15/12/2023
14
1. Bersihan jalan napas tidak efektif Meilany Carel, A.Md.Kep
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh

Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
79 S: Kejang kemarin 3x -. Tidak

Inj Ceftriakson 2 x 500 mg IV (10)
Inj Gentamisin 1 x 50 mg IV (10)
Inj Diazepam 2 mg IV k/p demam
Asam Valproat 2x1,4 ml (70 mg) PO (do 15 mg/kg/hari) (2)
Pro CT scan kepala + kontras (15/12)  Pro konsul anestesi
(14/12)  Coba tanpa pendampingan
Pro EEG
80 S: Kejang kemarin 3x -. Tidak

A: : IBA + ISPA + Susp Epilepsi + riwayat bronkopneumonia +
P: O2 nasal 1-2 lpm
Asam Valproat 2x1,4 ml (70 mg) PO (do 15 mg/kg/hari) (2)
(14/12)  Coba tanpa pendampingan
Pro EEG
81 S: Kejang (-), Batuk (+) Pilek (+) -. Tidak

thoraks: simetris, retraksi -, rh -/-, wh -/-, bising jantung tidak ada dr. Bobby Pambudi, Sp.A (K)
A: Gizi Kurang + Perawakan Sangat Pendek

BB: 8,9 kg
TB: 78 cm
BBI : 10 kg
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
2.Berdasarkan RDA:

Pedcom 4x75 ml (30 %RDA)
Makan 3 x 250 kkal (70% RDA)

menghabiskan susu
Refeeding syndrome

A: Diagnosa keperawatan : Amd.Kep
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh

2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh

1
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
5. Resiko jatuh


1
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh


14/12/2023
13:50:26

14
Meilany Carel, A.Md.Kep
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh

87 S: kontak belum adekuat,batuk+ Pilek (+) -. Tidak

14/12/2023
09:30:37
O: BB: 8,9 kg, PB: 78 cm

LK: 49 cm dr. Gloria Elisabet Rondonuwu,
KU: tampak sakit refleks ada Sp.KFR
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
AKS: dependent

tunggu hasil
Lab 3/12/2023
Hb 15,2
Hct 45
Leukosit 32.800
Trombosit 454.000
Lab 9/12/2023
-Leukosit 24.1
-Hb 12.7
-Trombosit 282
-Mg 2.59
-CRP <6
-SGOT/SGPT 62/29
-Ur/Cr 25/0.3
-Na/K/Cl 149/5.0/96
-Ca/P 10.69/6.3
-PCT 0.038

P: Positioning
Edukasi care giver

P: IVFD D5 1/2 NS (HS) 37 ml/jam Dr. dr. Hesti Lestari, Sp.A(K)
TH GenExpert (13/12)
(14/12)
Pro Mantoux tes + GenExpert
Pro EEG
Edukasi stimulasi tumbuh kembang
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH

14/12/2023
07:15:05

14 Meilany Carel, A.Md.Kep
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh



BB: 8,9 kg
TB: 78 cm
BBI : 10 kg
2.Berdasarkan RDA:


menghabiskan susu
Refeeding syndrome
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH

07:00:27 N 98 x/min RR 30x/min S 36,6 C SpO2 96%
A: IBA + ISPA + Observasi kejang ec susp epilepsi + riwayat
Pendek + Gizi Kurang + Imunisasi tidak lengkap dr. Praevilia M. Salendu, Sp.A (K)
(14/12)
Pro EEG

07:00:16 N 98 x/min RR 30x/min S 36,6 C SpO2 96%
Pendek + Gizi Kurang + Imunisasi tidak lengkap
(14/12)
Pro EEG

2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh

1
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
A: Diagnosa keperawatan : Virchika M. R. Gerungan,
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh

13/12/2023 : Belum di tanda tangan
1
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh


1
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh


13/12/2023
13:50:20

1
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh

98 S: kontak belum adekuat,batuk+ Pilek (+) -. Tidak

13/12/2023 O: BB: 8,9 kg, PB: 78 cm
09:55:27 LILA: 13 cm gizi kurang
LK: 49 cm
thoraks: simetris, retraksi -, rh -/-, wh -/-, bising jantung tidak ada dr. Gloria Elisabet Rondonuwu,
Motorik: fungsional, normotonus, normoreflek Sp.KFR
AKS: dependent

tunggu hasil
Lab 3/12/2023
Hb 15,2
Hct 45
Leukosit 32.800
Trombosit 454.000
Lab 9/12/2023
-Leukosit 24.1
-Hb 12.7
-Trombosit 282
-Mg 2.59
-CRP <6
-SGOT/SGPT 62/29
-Ur/Cr 25/0.3
-Na/K/Cl 149/5.0/96
-Ca/P 10.69/6.3
-PCT 0.038

P: Positioning
Edukasi care giver

13/12/2023
07:15:54
1
2. Defisit nutrisi
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh

100 S: Batuk masih ada -. Tidak

07:10:07 N 122 x/min R 30x/min S 36,5 C SpO2 96%
Dr. dr. Hesti Lestari, Sp.A(K)
Cetirizin 2x2,5 mg
Raber neuroped, TKPS, Rehab Medik
TH konsul NPM (6/12)
(13/12)
Pro EEG
PRo GenExpert (13/12)
101 S: Batuk ada -. Tidak

Pendek + Gizi Kurang + Imunisasi tidak lengkap dr. Praevilia M. Salendu, Sp.A (K)
Cetirizin 2x2,5 mg
(13/12)
Pro EEG
102 S: Batuk ada -. Tidak

Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
Cetirizin 2x2,5 mg
(13/12)
Pro EEG
103 S: Kejang (-) -. Tidak

13/12/2023 Batuk (+) Pilek (+) Belum di tanda tangan
07:00:19
kepala: konj. anemis -/-, sklera ikterik -/- dr. Bobby Pambudi, Sp.A (K)

BB: 8,9 kg
TB: 78 cm
BBI : 10 kg
2.Berdasarkan RDA:


menghabiskan susu
Refeeding syndrome

1
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH

14
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh

2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh

2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh

14
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh

109 S: kontak belum adekuat, kejang (-), demam (-), batuk (+), pilek -. Tidak
12/12/2023 (+)
10:20:31 O: BB: 8,9 kg, PB: 78 cm
LK: 49 cm
AKS: dependent

tunggu hasil
Lab 3/12/2023
Hb 15,2
Hct 45
Leukosit 32.800
Trombosit 454.000
Lab 9/12/2023
-Leukosit 24.1
-Hb 12.7
-Trombosit 282
-Mg 2.59
-CRP <6
-SGOT/SGPT 62/29
-Ur/Cr 25/0.3
-Na/K/Cl 149/5.0/96
-Ca/P 10.69/6.3
-PCT 0.038

P:
Positioning
Edukasi care giver
110 S: kontak tidak adekuat, kejang (-), demam (-), batuk (+), pilek (+) -. Tidak
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
BB: 8,9 kg
TB: 78 cm
BBI : 10 kg
2.Berdasarkan RDA:


menghabiskan susu
Refeeding syndrome
111 S: kontak tidak adekuat, kejang (-), demam (-), batuk (+), pilek (+) -. Tidak
Pendek + Gizi Kurang + Imunisasi tidak lengkap dr. Muhammad Rahimi Bahar.
P: Asuhan nutrisi Pediatri Sp.A
BB: 8,9 kg
TB: 78 cm
BBI : 10 kg
2.Berdasarkan RDA:


menghabiskan susu
Refeeding syndrome

Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
14
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh

113 S: kejang (-), demam (-), batuk (+), pilek (+) -. Tidak
07:10:36 N 114x/min R 30x/min S 36,7 C SpO2 95%
P: IVFD D5 1/2 NS (HS) 37 ml/jam Dr. dr. Hesti Lestari, Sp.A(K)
Cetirizin 2x2,5 mg
Pro CT scan kepala + kontras (anfrag ulang)
Pro EEG
Pro bilas lambung untuk GenExpert (13/12)
12/12/2023
A: IBA + ISPA + Observasi kejang ec susp epilepsi + riwayat dr. Praevilia M. Salendu, Sp.A (K)

Cetirizin 2x2,5 mg
Pro EEG
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
A: IBA + ISPA + Observasi kejang ec susp epilepsi + riwayat Prof. Dr. Tonny Homenta
bronkopneumonia + mikrosefali + GDD + Perawakan Sangat Rampengan, Sp.A(K)
Cetirizin 2x2,5 mg
Pro EEG

14
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh

14
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh

14
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH

14
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh

11/12/2023
13:50:57

SB: 36.9*c, RR: 22x/m, HR : 112x/m, skala resiko jatuh tinggi skor
14
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh

121 S: kontak tidak adekuat, kejang (-), demam (-), batuk (+), pilek (+), -. Tidak
11/12/2023 Pro EEG, CT scan kepala + kontras
09:00:49 Pro CT scan kepala + kontras (Senin 11/12)
Pro EEG (menunggu jadwal)
O: BB: 8,9 kg, PB: 78 cm
LK: 49 cm
KU: tampak sakit refleks ada dr. Gloria Elisabet Rondonuwu,
N 102 x/min R 26x/min S 36,9 C SpO2 95% Sp.KFR
AKS: dependent

tunggu hasil
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
Lab 3/12/2023
Hb 15,2
Hct 45
Leukosit 32.800
Trombosit 454.000
Lab 9/12/2023
-Leukosit 24.1
-Hb 12.7
-Trombosit 282
-Mg 2.59
-CRP <6
-SGOT/SGPT 62/29
-Ur/Cr 25/0.3
-Na/K/Cl 149/5.0/96
-Ca/P 10.69/6.3
-PCT 0.038
P: Positioning
Edukasi care giver

11/12/2023
07:15:42
14
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh


11/12/2023 Batuk (+) Pilek (+)
bronkopneumonia + mikrosefali + GDD + Perawakan Sangat dr. Praevilia M. Salendu, Sp.A (K)
Salbutamol 3x1 mg
Cetirizin 2x2,5 mg
Pro CT scan kepala + kontras (Senin 11/12)
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
LK/24 Jam = 44.5 (46) (45) cm

11/12/2023 Batuk (+) Pilek (+)
bronkopneumonia + mikrosefali + GDD + Perawakan Sangat dr. Muhammad Rahimi Bahar.
Pendek + Gizi Kurang + Imunisasi tidak lengkap Sp.A
BB: 8,9 kg
TB: 78 cm
BBI : 10 kg
2.Berdasarkan RDA:


menghabiskan susu
Refeeding syndrome

07:00:34
kepala: konj. anemis -/-, sklera ikterik -/- Prof. Dr. Tonny Homenta
thoraks: simetris, retraksi -, rh -/-, wh -/-, bising jantung tidak ada Rampengan, Sp.A(K)
Salbutamol 3x1 mg
Cetirizin 2x2,5 mg
LK/24 Jam = 44.5 (46) (45) cm
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH

BB: 8,9 kg
TB: 78 cm
BBI : 10 kg
2.Berdasarkan RDA:


menghabiskan susu
Refeeding syndrome

11/12/2023 Batuk (+) Pilek (+)
N96 x/min R 24x/min S 36,7 C SpO2 94%
A: GDD + Imunisasi tidak lengkap + IBA + ISPA + Observasi
kejang ec susp epilepsi + riwayat bronkopneumonia + mikrosefali Dr. dr. Hesti Lestari, Sp.A(K)
+ Perawakan Sangat Pendek + Gizi Kurang
Ambroksol 4.5 + Salbutamol 1 mg + Prednison 1,25 mg  3x1
Cetirizine 2x2.5 mg
Pro catch up immunisasi jika KU stabil

11/12/2023
14
Silvana Gonibala, Amd.Kep

Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh
129 S: Pasien dikonsulkan untuk pembiusan pada tindakan CT Scan -. Ya LAR

10/12/2023 kepala dengan kontras dengan diagnosis ISPA + obs. kejang ec
23:07:38 susp. epilepsi + riwayat bronkhopneumonia + mikrosefali + GDD
RPD : -
RPK : -
Riwayat Anestesi : -
Riwayat Alergi : -
O: BB 8,9 kg TB 178 cm
N 96 x/m dr. Iddo Posangi, Sp.An
R 24 x/m
Sb 36.7'C
SpO2 94% room air
Gigi: patah (-) tanggal (-) goyang (-) gigi palsu (-)
Jalan napas: clear, mallampati 1
Paru: Sp vesikuler, Rh +/+ Wh -/-
Jantung: BJ I-II reguler, bising -
Ext akral hangat, CRT<2"
Lab 9/12/23 :
Leuko 24100 Hb 12,7 Ht 36,7 Tc 282000
SGOT 62 SGPT 29
Ur 25 Cr 0,3
Na 149 K 5,0 Cl 96 Mg 2,59 Ca 10,69 Phosphor 6,3
CXR 5/12/23: Gambaran pneumonia

A: ASA 3 dengan ISPA (klinis batuk, ronkhi), mikrosefali
P: Belum acc tindakan pendampingan anestesi
Optimalisasi kondisi hingga bebas ISPA

10/12/2023
14
1. Bersihan jalan napas tidak efektif Silvana Gonibala, Amd.Kep
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh

Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH

14
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh

14
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh

2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh

10/12/2023 Batuk (+) Pilek (+)
Pendek + Gizi Kurang + Imunisasi tidak lengkap Sp.A
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
BB: 8,9 kg
TB: 78 cm
BBI : 10 kg
2.Berdasarkan RDA:

Susu SGM soya 4x120 ml (30 %RDA)

menghabiskan susu
Refeeding syndrome

10/12/2023 Batuk (+) Pilek (+)
bronkopneumonia + mikrosefali + GDD + Perawakan Sangat dr. Bobby Pambudi, Sp.A (K)
BB: 8,9 kg
TB: 78 cm
BBI : 10 kg
2.Berdasarkan RDA:


menghabiskan susu
Refeeding syndrome

Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
Ambroksol 4.5 + Salbutamol 1 mg + Prednison 1,25 mg  3x1
Cetirizine 2x2.5 mg

2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh

10/12/2023
Terpasang IVFD D51/2Ns ,tampak kurus , BB : 8,9kg, PB: 78cm
14
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh


09/12/2023
14
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh
P: lanjutkan Intervensi keperawatan :
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH

09/12/2023
14
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh


SB: 36.6*c, RR: 24x/m, HR : 114x/m, skala resiko jatuh tinggi skor Silvana Gonibala, Amd.Kep
14
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh


14
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH

13:55:13 Terpasang IVFD D51/2Ns ,tampak kurus , BB : 8,9kg, PB: 78cm
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh
144 S: kontak tidak adekuat, kejang (-), demam (-), Pro EEG, CT scan -. Tidak
09/12/2023 kepala + kontras
09:00:30 O: BB: 8,9 kg, PB: 78 cm
LK: 49 cm
AKS: dependent

tunggu hasil
Lab 3/12/2023
Hb 15,2
Hct 45
Leukosit 32.800
Trombosit 454.000
P: Positioning
Edukasi care giver

07:00:52 N98 x/min R 26x/min S 36,8 C SpO2 94%
bronkopneumonia + mikrosefali + GDD + Perawakan Sangat dr. Bobby Pambudi, Sp.A (K)
BB: 8,9 kg
TB: 78 cm
BBI : 10 kg
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
2.Berdasarkan RDA:


menghabiskan susu
Refeeding syndrome

Pendek + Gizi Kurang Sp.A
BB: 8,9 kg
TB: 78 cm
BBI : 10 kg
2.Berdasarkan RDA:


menghabiskan susu
Refeeding syndrome

09/12/2023
dr. Praevilia M. Salendu, Sp.A (K)
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
bronkopneumonia + mikrosefali + GDD + Perawakan
P: IVFD D5 1/2 NS (HS)

Inj ceftriakson IV 2 x 500mg(H6)
Inj Gentamisin IV 1x 50 mg (H6)
Inj Diazepam 2mg IV k/p demam
Ambroksol pulv 3x4,5 mg po
Pro EEG, CT scan kepala + kontras

2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh

A: : IBA + ISPA + Observasi kejang ec susp epilepsi + riwayat
bronkopneumonia + mikrosefali + GDD + Perawakan

14
2. Defisit nutrisi
5. Resiko jatuh
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH

14
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh
P: : Lanjutkan Intervensi keperawatan :

14
2. Defisit nutrisi
5. Resiko jatuh

14
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH

08/12/2023
13:50:01
14
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh

155 S: kontak tidak adekuat, kejang (-), demam (-), Pro EEG, CT scan -. Tidak
08/12/2023 kepala + kontras
09:40:22 O: BB: 8,9 kg, PB: 78 cm
LK: 49 cm
AKS: dependent

tunggu hasil
Lab 3/12/2023
Hb 15,2
Hct 45
Leukosit 32.800
Trombosit 454.000
P: Positioning
Edukasi care giver

08/12/2023
14
2. Defisit nutrisi
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh


08/12/2023
07:00:56
Wajah pasien tampak mengarah adanya sindroma dr. Praevilia M. Salendu, Sp.A (K)


08/12/2023
N88 x/min R 24 x/min S 36,9 C SpO2 94%
dr. Bobby Pambudi, Sp.A (K)
A: Gizi Kurang+ IBA + Perawakan Sangat Pendek + ISPA +
Observasi kejang ec susp epilepsi + riwayat bronkopneumonia +
mikrosefali + GDD +
BB: 8,9 kg
TB: 78 cm
BBI : 10 kg
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
2.Berdasarkan RDA:


menghabiskan susu
Refeeding syndrome

08/12/2023
dr. Muhammad Rahimi Bahar.
A: Gizi Kurang+ IBA + Perawakan Sangat Pendek + ISPA + Sp.A
Observasi kejang ec susp epilepsi + riwayat bronkopneumonia +
mikrosefali + GDD +
BB: 8,9 kg
TB: 78 cm
BBI : 10 kg
2.Berdasarkan RDA:


menghabiskan susu
Refeeding syndrome

A: Terapi sesuai indikasi
P: monitoring terapi
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
Gabriella Beatrix Alusinsing,

S.Farm, Apt

14
2. Defisit nutrisi
5. Resiko jatuh

06:32:05 N: 94 x/min R 24x/min S 36,7 C SpO2 94%
riwayat bronkopneumonia + mikrosefali. Dr. dr. Hesti Lestari, Sp.A(K)

14
2. Defisit nutrisi
5. Resiko jatuh

07/12/2023
14
2. Defisit nutrisi Silvana Gonibala, Amd.Kep
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH

14
2. Defisit nutrisi
3. Resiko perfusi serebral tidak efektif Silvana Gonibala, Amd.Kep
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh

07/12/2023
13:50:47
14
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh

168 S: Pasien dikonsulkan dari sejawat pediatri. Perawatan hari ke-3 -. Tidak
07/12/2023 di Kandou. Rujukan dari RS Budi Mulia Bitung dengan diagnosa
11:00:37 observasi kejang ec susp epilepsi + Bronkopneumonia + gizi
kurang + perawakan pendek + BB sangat kurang + mikrosefali +
GDD.
Pasien datang dengan keluhan kejang yang dialami 3x 2 hari
SMRS (minggu pagi), 2x di rumah dan 1x di rumah sakit. Sebelum
dan Selama kejang pasien tidak ada demam, lama kejang 3
menit, kaki tangan kaku mata ke atas, setelah kejang pasien
menangis. Demam dialami sejak 1 hari SMRS. Demam subfebris, dr. Gloria Elisabet Rondonuwu,
turun dengan obat penurun panas. Demam juga disertai batuk Sp.KFR
berdahak tidak bisa keluar dan pilek. Sekret berwarna kehijauan.
Sebelumnya pasien tampak sesak dan desaturasi saat dirawat di
RS Budi mulia bitung namun telah mengalami perbaikan sebelum
dirujuk.
RPD: Pasien sempat dirawat di RS Manembo-Nembo dengan
keluhan demam, batuk, pilek 2 minggu lalu dan dirawat selama 1
minggu hingga tanggal 28/11.
Riwayat kelahiran: Pasien lahir dari ibu G1P0A0 usia 29 tahun
hamil cukup bulan secara pervaginam di RS budi mulia bitung
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
dengan BBL 2900 gram. Saat lahir pasien sempat tertelan air
ketuban ibu jadi tidak langsung menangis. Pasien dirawat 2 hari
sebelum diperbolehkan pulang
Riwayat nutrisi:
ASI tidak dapat karena tidak ada produksi
Lactogen dari lahir - 3 bulan
S26 3 bulan - 1 tahun
SGM Gain -> pasien timbul bisul2 di kepala, diduga ASS sehingga
diganti SGM soya
SGM soya 1 tahun sampai sekarang
Bubur sun -> 6 bulan - sekarang
Pasien tidak dapat makan nasi
Riwayat tumbuh kembang:

Pasien belum bisa bicara, belum bisa berjalan, duduk dan berdiri
harus ditopang.
Riwayat imunisasi:
Pasien hanya mendapatkan imunisasi Hb0
RPO: VFD D5 1/2 NS (HS), Inj ceftriakson IV 2 x 500mg(H3), Inj

Gentamisin IV 1x 50 mg (H3), Inj Diazepam 2mg IV k/p demam,
Hari ini: kontak tidak adekuat, kejang (-), demam (-), Pro EEG, CT
scan kepala + kontras
O: BB: 8,9 kg, PB: 78 cm
LK: 49 cm
AKS: dependent

tunggu hasil
Lab 3/12/2023
Hb 15,2
Hct 45
Leukosit 32.800
Trombosit 454.000
P: Positioning
Edukasi care giver

07/12/2023
14
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh

Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH

07:00:52 N88 x/min R 24 x/min S 36,9 C SpO2 94%
bronkopneumonia + mikrosefali + GDD + Perawakan Sangat dr. Praevilia M. Salendu, Sp.A (K)


07:00:51 N88 x/min R 24 x/min S 36,9 C SpO2 94%


14
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh

14
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh

14
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh


06/12/2023
14
A: Diagnosa keperawatan : Meilany Carel, A.Md.Kep

2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh

176 A: BB : 8,9 kg -. Tidak

06/12/2023 TB : 78 cm
10:41:01 BBI : 10,2 kg
Z-Score BB/TB : -2SD s.d -1SD
Gizi Baik
D: NI - 2.1 Asupan oral inadekuat
I: Diet Lambung 3
Kebutuhan Gizi :
Energi : 1020 kkal
Protein : 38,3 gr Bella Jenifer Pangemanan, S.Tr
Lemak : 28,3 gr
KH : 153 gr
ME: Asupan makanan
Antropometri
Hasil lab
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH

06/12/2023
14
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh


06/12/2023 O: EWSS 0, kes. cm
SB: 37*c, RR: 25x/m, HR : 112x/m, skala resiko jatuh tinggi skor
14
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh
P: Intervensi keperawatan :

05/12/2023 O: EWSS 0, kes. cm
14
2. Defisit nutrisi
4. Resiko infeksi
5. Resiko jatuh

05/12/2023 O: EWSS 0, kes. cm
14
2. Defisit nutrisi
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
5. Resiko jatuh

05/12/2023 O: EWSS 0, kes. cm
14
2. Defisit nutrisi
5. Resiko jatuh

05/12/2023 O: EWSS 0, kes. cm
14
2. Defisit nutrisi
3. Resiko perfusi serebral tidak efektif Patrisillia Friska Sumondakh,
4. Resiko infeksi S.Kep, Ns
5. Resiko jatuh

05/12/2023 O: EWSS 0, kes. cm
14
2. Defisit nutrisi
3. Resiko perfusi serebral tidak efektif Patrisillia Friska Sumondakh,
4. Resiko infeksi S.Kep, Ns
5. Resiko jatuh
184 S: Pasien merupakan rujukan dari RS Budi Mulia Bitung dengan -. Tidak
05/12/2023 diagnosa observasi kejang ec susp epilepsi + Bronkopneumonia + Belum di tanda tangan
09:30:12 gizi kurang + perawakan pendek + BB sangat kurang + mikrosefali
+ GDD
Pasien datang dengan keluhan kejang yang dialami 3x 2 hari yang

Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
lalu (minggu pagi), 2x di rumah dan 1x di rumah sakit. Sebelum Prof. Dr. Tonny Homenta
dan Selama kejang pasien tidak ada demam, lama kejang 3 Rampengan, Sp.A(K)
menit, kaki tangan kaku mata ke atas, setelah kejang pasien
menangis. Sebelum kejang pasien sempat kepala terantuk ke
belakang
Demam dialami sejak 1 hari yang lalu. Demam subfebris, turun

dengan obat penurun panas. Demam juga disertai batuk berdahak
tidak bisa keluar dan pilek. Sekret berwarna kehijauan.
Sebelumnya pasien tampak sesak dan desaturasi saat dirawat di
RS Budi mulia bitung namun telah mengalami perbaikan sebelum
dirujuk.
RPD:
Pasien sempat dirawat di RS Manembo-Nembo dengan keluhan
demam, batuk, pilek 2 minggu lalu dan dirawat selama 1 minggu
hingga tanggal 28/11. Pasien sering MRS karena gejala ini
Riwayat kelahiran:
Pasien lahir dari ibu G1P0A0 usia 29 tahun hamil cukup bulan
secara pervaginam di RS budi mulia bitung dengan BBL 2900
gram. Saat lahir pasien sempat tertelan air ketuban ibu jadi tidak
langsung menangis. Pasien dirawat 2 hari sebelum diperbolehkan
pulang
RPO:
IVFD D5 1/2 NS (HS), Inj amoksisilin IV (H3), Inj Gentamisin IV
(H3), Inj Diazepam IV k/p demam, ambroksol PO
Riwayat nutrisi:
ASI tidak dapat karena tidak ada produksi
Lactogen dari lahir - 3 bulan
S26 3 bulan - 1 tahun
SGM Gain -> pasien timbul bisul2 di kepala, diduga ASS sehingga
diganti SGM soya
SGM soya 1 tahun sampai sekarang
Bubur sun -> 6 bulan - sekarang

Pasien tidak dapat makan nasi
Riwayat tumbuh kembang:

Pasien belum bisa bicara, belum bisa berjalan, duduk dan berdiri
harus ditopang.
Riwayat imunisasi:
Pasien hanya mendapatkan imunisasi Hb0
O: Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

BB: 8,9 kg, PB: 78 cm
LK: 49 cm

N 58 x/min R 20 x/min S 36,9 C SpO2 94%
Lab 5/12/23
tunggu hasil

tunggu hasil
Lab 3/12/2023
Hb 15,2
Hct 45
Leukosit 32.800
Trombosit 454.000
Kode Pos 95115
Telepon: 0431-838203 ; 838305
POLI DIISI DIISI

No JAM & OLEH OLEH
bronkopneumonia + mikrosefali + GDD
Inj ceftriakson 3x500 mg IV (H3)
Inj Gentamisin 1x50 mg IV (H3)
Inj Diazepam IV k/p demam
Ambroksol PO
TH/ DL,DC,CRP,OT/PT,Ur/Cr,elektrolit
TH/ Foto thorax

Akhdan B 1y

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Akhdan B 1y

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RSUP Prof. Dr. R. D.

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

POLI DIISI DIISI

1 S: Orang tua mengatakan anaknya batuk pilek -. Tidak

P: Lanjutkan intervensi keperawatan :

2 S: Kejang (-) Batuk (+) Pilek (+) -. Tidak

A: IBA + ISPA + Epilepsi + riwayat bronkopneumonia + mikrosefali

A: Aspirasi ec makanan, minuman

P: Optimalisasi cairan dan nutrisi via NGT

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

POLI DIISI DIISI

4 S: Orang tua mengatakan anaknya batuk pilek -. Tidak

P: Lanjutkan intervensi keperawatan :

6 S: Kejang (-) Batuk (+) Pilek (+) -. Tidak

P: Asuhan nutrisi Pediatri

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

POLI DIISI DIISI

3. Diberikan secara oral

4 . Diberikan dalam bentuk

Makan lunak 2x 150 kkal (30%RDA)

5. Monitoring dan evaluasi

7 S: kejang tidak ada -. Tidak

8 S: Orang tua mengatakan anaknya batuk pilek -. Tidak

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

POLI DIISI DIISI

9 S: Orang tua mengatakan anaknya batuk pilek -. Tidak

10 S: Orang tua mengatakan anaknya batuk pilek -. Tidak

P: Lanjutkan intervensi keperawatan :

11 S: Orang tua mengatakan anaknya batuk pilek -. Tidak

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

POLI DIISI DIISI

12 S: Orang tua mengatakan anaknya batuk pilek -. Tidak

Foto thoraks 4/12/23

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

POLI DIISI DIISI

A: Gizi Kurang + Perawakan Sangat Pendek + probable stunting +

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

POLI DIISI DIISI

Hasil pemeriksaan FEES: potensi aspirasi (+)

A: Aspirasi ec makanan, minuman dr. Steward K. Mengko,

P: Optimalisasi cairan dan nutrisi via NGT

16 S: Orang tua mengatakan anaknya batuk pilek -. Tidak

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

POLI DIISI DIISI

18 S: Belum terpasang NGT -. Tidak

P: Asuhan nutrisi Pediatri

3. Diberikan secara oral

4 . Diberikan dalam bentuk

Makan lunak 2x 150 kkal (30%RDA)

5. Monitoring dan evaluasi

19 S: batuk dan pilek + -. Tidak

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

POLI DIISI DIISI

20 S: Orang tua mengatakan anaknya batuk pilek -. Tidak

21 S: Orang tua mengatakan anaknya batuk pilek -. Tidak

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

POLI DIISI DIISI

22 S: Orang tua mengatakan anaknya batuk pilek -. Tidak

23 S: Orang tua mengatakan anaknya batuk pilek -. Tidak

24 S: Orang tua mengatakan anaknya batuk pilek -. Tidak

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

POLI DIISI DIISI

Foto thoraks 4/12/23

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP