Anda di halaman 1dari 1

Formulir Wawancara Kasus Dirawat Untuk Penegakan Diagnosis

KLB DD-DBD

Puskesmas/RS : ……………………………
Kabupaten/Kota : ……………………………
Tanggal Wawancara : ……………………………
Lokas, Desa, Keca matan

Gejala obat

Tanda perdarahan
Tgl Mulai Demam
Nama Penderita

Penemuan lab
Nyeri ulu hati
Tgl. berobat

hematokrit

St. pulang
trombosit

St. rawat
tourniket
demam
Alamat

shock
Umur

rash
Sex

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Petugas Epidemiolog

Wa Ode Anita Amna,S.ST, M.Keb


NIP.19871128 200904 2 003

Anda mungkin juga menyukai