BAB I

PENDAHULUAN

Rumah sakit selain merupakan pusat rujukan medik, juga berpotensi

terhadap penularan infeksi yang sering disebut dengan Healthcare Associated
Infection (HAIs), HAIs adalah infeksi yang terjadi pada pasien selama
perwawatan dirumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan lain yang tidak
ditemukan dantidak dalam masa inkubasi saat pasien masuk rumah sakit.
HAIs dapat disebabkan oleh flora endogen atau karena mikroorganisme
dilingkungan sarana kesehatan.Salah satu indikator keberhasilan dalam
pelayanan rumah sakit adalah rendahnya angka HAIs ini, untuk mencapai
keberhasilan dalam pelayanan kesehatan, maka diperlukan upaya pencegahan
dan pengendalian resiko penularan serta terjadinya infeksi baik bagi pasien,
keluarga pasien, masyarakat yang berkunjung maupun petugas rumah
sakit.Salah satu langkah dalam pencegahan dan pengendalian infeksi adalah
melalui sterilisasi.

Sterilisasi adalah salah satu proses penanganan peralatan atau bahan

medis yang tidak steril menjadi steril dengan menghancurkan semua bentuk
kehidupan mikroba termasuk endospora melalui metode sterilisasi yang tepat.

Semakin bertambahnya kompleksitas peralatan medis dan

meningkatnya kebutuhan bahan medis steril habis pakai, maka diperlukan
sentralisasi pelayanan sterilisasi sehingga keseluruhan proses menjadi lebih
efisien, efektif, terstandar, aman, dan mutu terjamin. Dalam rangka
mengoptimalkan sentralisasi pelayanan sterilisasi, maka dibutuhkan Pusat
Pelayanan Sterilisasi yang fungsi utamanya menyiapkan alat-alat steril, serta
bahan medis habis pakai steril untuk keperluan perawatan pasien di Rumah
Sakit.

Pelaksanaan program Sterilisasi adalah terpenuhinya keberadaan alat steril

siap pakai di Rumah Sakit, sehingga dapat dilaksanakan tindakan yang steril
dan dapat menurunkan angka kejadian infeksi di Rumah Sakit tersebut.
Berdasarkan hal itu maka fokus program Sterilisasi Sentral (CSSD) bersama
dengan satelit sterilisasi pada tahun 2016 adalah terpenuhinya kebutuhan
alat steril siap pakai di RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang.

Sterilisasi merupakan proses penghilangan semua mikroorganisme

hidup, dalam hal ini adalah mikroorganisme (protozoa, fungi, mycoplasma,
dan virus) yang terdapat dalam suatu benda.

Sterilisasi adalah suatu proses pengolahan alat atau bahan yang

bertujuan untuk menghancurkan semua bentuk kehidupan mikroba termasuk
endospora dan dapat dilakukan dengan proses kimia ataupun fisika.
Sterilisasi ini bertujuan untuk menjamin sterilitas produk maupun
karakteristik kualitas sediaannya, termasuk kestabilan yang dimiliki

oleh produk yang dihasilkan. Proses sterilisasi merupakan hal yang paling
utama dalam menentukan kesterilan dari sediaan akhir yang nantinya akan
dibuat. Sehingga perlu dilakukan metode sterilisasi yang tepat dan sesuai
dengan sifat masing-masing bahan, alat, serta wadah yang akan digunakan.

Salah satu indikator keberhasilan dalam pelayanan rumah sakit yang

merupakan institusi penyedia pelayanan kesehatan adalah rendahnya angka
infeksi dan sterilisasi merupakan satu hal yang dapat memutus mata rantai
kejadian di rumah sakit. Mengingat hal tersebut maka mutu dari sterilisasi
merupakan hal sangat penting dan menjadi jantungnya rumah sakit.

Pusat sterilisasi merupakan salah satu rantai yang penting untuk

pengendalian infeksi dan berperan dalam upaya menekan kejadian infeksi.
Untuk melaksanakan tugas dan fungsi sterilisasi, CSSD sangat bergantung
pada unit penunjang lain seperti unsur pelayanan medik. Unsur penunjang
medik maupun instalasi antara lain.

Adanya fokus kerja sterilisasi sentral (CSSD) RSUD Provinsi Kepulauan Riau
Tanjungpinang disusun berdasarkan :

1. UU no.44 tahun 2009 tantang Rumah Sakit pasal 10 “ Bangunan rumah

sakit sebagaimana dimaksud ayat (1) paling sedikit terdiri dari
R.Sterilisasi,....dll”.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang standar pelayanan Rumah Sakit”.
3. UU RI No 44 tahun 2009 tentang rumah sakit pasal 32 butir (d)
“Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional.
4. Kepmenkes No.382 tahun 2007 tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di rumah sakit dan fasilitas kesehatan lainnya.
5. Keputusan Pimpinan BLUD RSUD Prov. Kepulauan Riau Tanjungpinang
N0. Tentang “Pedoman Pelayanan Sterilisasi”.

Perencanaan dan pelaksanaan program sterilisasi didasarkan pada

Pedoman teknis sarana dan prasarana Rumah Sakit, buku pedoman
penyelenggaraan pelayanan di Rumah Sakit, Buku pedoman Instalasi Pusat
Sterilisasi (Central Sterile Suply Department/CSSD) di Rumah Sakit tahun
2009, serta masukan secara terus menerus dari Organisasi Persatuan
Instalasi Pusat Sterilisasi Indonesia (PIPSI).

TUJUAN

A. TUJUAN UMUM

Sebagai acuan dalam merencanakan, melaksanakan, memonitoring dan

mengevaluasi kegiatan sterilisasi di RSUD Provinsi Kepulauan Riau
Tanjungpinang

B. TUJUAN KHUSUS
1) Merencanakan program kerja sterilisasi di RSUD Provinsi
Kepualaun Riau Tanjungpinang
2) Menyusun rancangan kegiatan program sterilisasi di RSUD
Provinsi Kepualuan Riau Tanjungpinang
3) Melaksanakan kegiatan program sterilisasi di RSUD Provinsi
Kepulauan Riau Tanjungpiang secara sistematis sehingga dapat
berjalan dengan baik sesuai standar yang ada.
4) Menilai pencapaian sasaran mutu dengan tolak ukur hasil
indikator yang digunakan
5) Mencatat waktu penerimaan alat steril
6) Mencatat waktu alat steril siap didistribusikan
7) Menghitung waktu yang digunakan mulai dari penerimaan alat
kotor dari ruangan sampai alat steril siap untuk didistribusikan
ke ruangan.
8)
 BAB II
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. KEGIATAN POKOK
1. Pelaksanaan proses sterilisasi sesuai standar mulai dari penerimaan
sampai alat steril siap didistribusikan
2. Menyediakan alat steril habis pakai untuk semua unit di RSUD
Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang
3. Melakukan monitoring terhadap proses sterilisasi yang dilaksanakan
baik mesin maupun proses pelaksanaan serta pendokumentasian
yang terkait
4. Monitoring mutu unit kerja
5. Monitoring internal dan eksernal CSSD (ruangan pemakai pelayanan
CSSD)
6. Monitoring satelit sterilisasi CSSD yang ada di RSUD Provinsi
Kepulauan Riau Tanjungpinang
7. Pelaporan kegiatan ke komite PPI
B. RINCIAN KEGIATAN SISTEMATIKA PELAKSANAAN
Kegiatan sterilisasi merupakan suatu rangkaian kegiatan yang
dilaksanakan mulai dari alat diterima sampai alat steril siap untuk
diedarkan kembali ke unit pelayanan, baik instrumen maupun alat medis
habis pakai
Adapun rangkaian kegiatannya :
1) PENERIMAAN
Proses serah terima alat yang dikirim dari ruangan ke CSSD. Hal-hal
yang harus diperhatikan saat serah terima barang :
a. Proses serah terima alat harus dilakukan antara kedua belah
pihak (petugas dari ruangan yang mengantar dan petugas CSSD)
b. Dibuatkan Bon serah terima alat 2 rangkap (1 untuk ruangan, 1
untuk bukti CSSD) dengan menuliskan ruangan, hari/tgl/jam,
nama/jenis/jumlah alat yang dikirim, tanda tangan petugas yang
menyerahkan dan menerima.
Proses penerimaan menjadi hal yang sangat penting untuk menghitung
tercapainya sasaran mutu, karena nilai sasaran mutu dihitung dari
penerimaan sampai alat setril siap didistribusikan ke ruangan.

Rumus :

Sasaran Mutu = Waktu selesai sterilisasi – waktu penerimaan

2) DECONTAMINASI
Decontaminasi adalah proses fisik atau kimia untuk membersihkan benda-benda
yang mungkin terkontaminasi oleh mikroba yang berbahaya bagi kehidupan,
sehingga aman untuk proses-proses selanjutnya. Tujuan dari decontaminasi ini
adalah untuk melindungi pekerjaan yang bersentuhan langsung dengan alat-alat
kesehatan yang sudah melalui proses decontaminasi tersebut, dari penyakit-
penyakit yang dapat disebabkan oleh mikroorganisme pada alat-alat kesehatan
tersebut.
Decontaminasi yang dilakukan di CSSD RSUD Provinsi Kepulauan Riau
Tanjungpinang menggunakan Alkazym, dengan komposisi surfactan, enzyme
protease, alkaline builder.
Tatacara melakukan dekontaminasi dengan menggunakan Alkazym :
a. Siapkan 1 liter air ke dalam wadah
b. Masukkan 1 sachet Alkazym ke dalam 1 liter air
c. Tunggu sampai sachet terdispersi/larut dalam air
d. Tambahkan 4 liter air kedalam larutan alkazym/sampai batas 5 liter pada
wadah pencucian
e. Masukkan alat medis yang akan dicuci. Pastikan alat tenggelam semua
kedalam air/terendam sempurna
f. Pastikan semua instrumen bedah dalam keadaan terbuka
g. Rendam instrumen selama 15 menit
h. Angkat alat medis dan instrumen bedah yang sudah dicuci, lakukan uji
visual kemudian bilas dengan air mengalir

Dekontaminasi hampir seluruhnya dilakukan CSSD, karena sebgaian besar

ruangan tidak mempunyai spoolhog, ruangan yang boleh melakukan pre
cleaning dan decontaminasi adalah OK, Poli, OBGYN, IGD. Untuk ruangan
tersebut , pre cleaning dan dekontaminasi dilakukan di ruangan.
3) PENGEMASAN
Pengemasan yang dimaksud disini termasuk semua material yang tersedia
untuk fasilitas kesehatan yang didisain untuk membungkus, mengemas, dan
menampung alat-alat yang dipakai ulang untuk sterilisasi, penyimpanan, dan
pemakaian. Tujuan pengemasan adalah untuk berperan terhadap keamanan
dan efektifitas perawatan pasien yang merupakan tanggung jawab utama
CSSD
Tata cara melakukan pengemasan :
a. Lakukan pengemasan seluruh alat/barang yang akan disterilkan dengan
linen, rigid container atau pouches
b. Masukkan indikator internal kedalam kemasan alat
c. Pres pouches
d. Petugas pengemasan menempelkan indikator eksternal pada set yang
sudah dibungkus, dan ditulis : tanggal, bulan, tahun, nomor bundel,
nama operator, serta tanggal kadaluarsa barang/alat.
 Untuk dibungkus pouches : kadaluarsa 3 bulan
 Untuk dibungkus linen : kadaluarsa 7 hari
 Untuk dibungkus rigid kontainer : kadaluarsa 7 hari.
e. Tempelkan labelling

4) PENSTERILAN
Metode sterilisasi saat ini digunakan di CSSD RSUD Provinsi Kepulauan
Riau Tanjungpinang :
a) Sterilisasi suhu tinggi/Uap  autoclave (2 mesin)
b) Sterilisasi suhu rendah etilen oksida (EtO dan Plasma)
Sterilisasi etilen oksida merupakan metode sterilisasi suhu rendah,
yang membunuh mikroorganisme dengan cara bereaksi terhadap
DNA mikroorganisme melalui mekanisme alkilasi. EtO hanya
digunakan untuk sterilisasi alat yang tidak dapat disterilkan dengan
metode sterilisasi uap/suhu tinggi. Lamanya proses sterilisasi dengan
EtO selama 16 jam sedangka sterilisasi dengan plasma 30 menit, 45
menit dan 60 menit.
Sterilisasi UAP
Salah satu metode sterilisasi yang paling efisien dan paling efektif
adalah melalui denaturasi dan koagulasi sel protein secara ireversibel.
Untuk dapat menghasilkan barang steril maka perlakuan pre-sterilisasi
(dekontaminasi dan pembersihan yang baik, pembersihan yang baik,
pengemasan yang baik) dan pasca sterilisasi Uap tergantung pada
proses pengurangan jumlah mikroorganisme sebelum sterilisasi
melalui pembersihan yang baik. Lama proses sterilisasi dengan
sterilisasi uap (autoclave) selama 45 menit
Uji visual
 Setelah dilakukan proses sterilisasi maka harus dilakukan uji visual
sesaat setelah selesai. Hal-hal yang perlu diperhatikan :
 Kondisi kemasan (utuh/tidak), apakah pouches terbuka atau
masih dalam kondisi utuh,karena sangat beresiko saat
terjadinya vacum
 Indikator eksternal maupun internal mengalami perubahan atau
tidak
 Kelengkapan labeling
Setelah dilakukan Uji Visual, alat disusun rapi pada masing-
masing keranjang sesuai ruangan.

5) DISTRIBUSI
Proses serah terima alat yang sudah steril dan siap dipakai oleh ruangan.
Saat distribusi alat, petugas distribusi harus memperhatikan kembali kondisi
alat steril yang akan diserahkan , apakah masih utuh dan sesuai. Catat
dibuku pengambilan barang tiap ruangan, dan ferivikasi bon pengambilan
barang dengan tanda tangan oleh petugas CSSD yang menyerahkan dan
petugas ruangan yang mengambil barang steril.
Pengambilan barang steril baru akan dilayani jika petugas ruangan
mengambil barang steril dengan membawa bon bukti sterilisasi alat, dan
datang membawa kontainer. Hal ini juga menjadi standar mutu bagi CSSD,
sehingga dapat dipastikan alat yang diberikan tidak tertukar dengan ruangan
lain, dan proses transportasi alat steril dari CSSD keruangan terjaga.

Kegiatan lain yang dilakukan di CSSD untuk menilai dan meningkatkan mutu
pelayanan :
a) MONITORING INTERNAL DAN EKSTERNAL
Monitoring Internal
Monitoring yang dilakukan setiap hari oleh bagian monitoring dan
pengelola urusan untuk semua kegiatan yang dilakukan di CSSD.
Setiap pagi dilakukan monitoring ruangan CSSD mulai dari bagian
penerimaan (pencatatan pada saat penerimaan), dekontaminasi
(pergantian cairan dekontaminasi, pencatatan), pengemasan
(ketersediaan pouches, pencatatan), sterilan (kondisi mesin, biologi,
kimia, indikator, pencatatan), penyimpanan (stok barang BMHP,
 kerapian penyusunan barang, kadaluarsa, kebersihan ruang steril,
suhu dan kelembaban), distribusi (bon distribusi alat & BMHP,
pencatatan)
b) Monitoring Eksternal
Monitoring yang dilakukan setiap bulannya ke setiap ruangan yang
menggunakan jasa CSSD, untuk monitoring kondisi alat steril di
ruangan, seperti pre cleaning untuk ruangan yang mempunyai
spoolhog, penyimpanan alat steril, kadaluarsa alat, alat yang
disterilkan sewaktu, transportasi, dan edukasi untuk hal-hal yang
dirasa perlu. Hal ini dilakukan untuk menjaga mutu pelayanan
sterilisasi, sehingga alat steril yang disimpan di ruangan masih terjaga
ke sterilannya. Sehingga angka kejadian infeksi di Rumah Sakit juga
berkurang
Monitoring ini rutin dilakukan setiap bulannya sebagai cross-check
keberadaan alat steril di ruangan dapat dipertanggungjawabkan
dalam keadaan baik dan layak pakai.

UJI KELAYAKAN MESIN

Sebelum mesin digunakan setiap harinya dilakukan uji mesin dengan
biological indikator dan kimia iindicator, dari hasil uji tersebut dapat
diketahui kondisi mesin apakah steam berfungsi dengan baik atau
tidak.
 Indikator Biologi
Indikator biologi adalah sediaan berisi jumlah tertentu
mikroorganisme spesifik dalam bentuk spora yang paling
resisten terhadap suatu proses sterilisasi tertentu dan
digunakan untuk menunjukkan bahwa sterilisasi telah tercapai.
Prinsip kerja dari indikator biologi adalah dengan mensterilkan
spora hidup mikroorganisme yang non patogenik dan sangat
resisten dalam jumlah tertentu . Apabila dalam proses sterilisasi
spora-spora tersebut terbunuh, maka dapat diasumsikan
bahwa mikroorganisme lainnya juga ikut terbunuh dan benda
akan kita sterilkan disebut steril. Jenis mikroorganisme yang
digunakan adalah Bacillus Stearthermophilus (sterilisasi uap
 panas) dan bacillus subtilis (sterilisasi gas ethilen oksida dan
plasma)
 Indikator Kimia
Indikator kimia adalah suatu alat berbentuk strip atau tape yang
menandai terjadinya pemaparan sterilan pada obyek yang disterilkan,
ditandai dengan adanya perubahan warna.
Indikator kimia adalah indikator yang menandai terjadinya
paparan sterilisasi (misalnya : uap panas atau gas hidrogen
peroksida/plasma) pada obyke yang akan disterilkan, dengan adanya
perubahan warna. Indikator kimia diproduksi dalam berbagai bentuk
(strip, tape, kartu) serta sensitive terhadap satu atau lebih parameter
sterilisasi.
Indikator kimia memberikan informasi tercapainya kondisi steril
pada tiap kemasan (pack by pack basis), sehingga selain digunakan
diluar, ada juga yang diletakkan didalam kemasan.
Klasifikasi indikator kimia :
Berdasarkan International Organization for Standardization
(ISO), indikator kimia dibagi menjadi enam elemen terpisah.
a. Kelas I : Indikator eksternal dan Internal
Indikator eksternal  contoh : Autoclave tape (3M), indikator ini dapat
digunakan dibagian luar kemasan. Dengan terjadinya perubahan warna,
indikator ini memberikan informasi bahwa bagian luar kemasan benda
yang disterilkan melewati proses sterilisasi . indikator ini tidak
memberikan respon terhadap semua parameter, sterilisasi, namun
demikian dalam prakteknya sangat bermanfaat karena :
 Memberikan bukti visual benda yang sudah melewati proses
sterilisasi
 Dapat membedakan antara benda yang sudah dan belum
disterilkan berfungsi sebagai segel/pengaman kemasan
Keterbatasan indikator eksternal :
Informasi yang hanya pada kemasan bagian luar, sedangkan tidak
membuktikan adanya penetrasi sterilan di dalam kemasan bagian
dalam
Indikator Internal  contoh : Comply (3M)
Indikator internal berbentuk strip dan pemakaiannya diletakkan dalam
setiap kemasan. Indikator internal memberikan informasi bahwa
 benda di dalam kemasan telah melewati proses sterilisasi. Informasi
diketahui dengan adanya perubahan warna indikator. Indikator
internal memberikan respon terhadap beberapa parameter sterilisasi,
sehingga dengan terjadinya perubahan warna dapat diketahui sterilan
telah berpenetrasi kedalam kemasan.
Indikator internal dan eksternal tersedia untuk model sterilisasi uap
panas, Plasma dan Eto
Rekomendasi pemakaian menurut Association for advancement of
medical Instrumentation (AAMI) :
 Indikator eksternal : pada setiap kemasan, kecuali bila
indikator internal dapat terlihat dari luar
 Indikator internal : dalam setiap kemasan, atau pada daerah
yang paling sulit dicapai sterilan
b. Kelas 2 : indikator untuk Bowie-Dick test
Indikator yang termasuk dalam golongan ini adalah indikator yang dibuat
pemakai pada prosedur tes yang spesifik, seperti tes Bowie-Dick. Tidak
seperti indikator kimia lainnya, indikator jenis ini digunakan untuk menilai
efisiensi pompa vakum pada alat sterilisasi. Oleh karena hanya
digunakan pada metode sterilisasi uap panas yang menggunakan sistem
vakum. Jadi indikator ini sama sekali bukan untuk mengetahui apakah
kondisi sterilisasi telah tercapai.
Hasil yang baik ditandai dengan perubahan warna yang merata. Apabila
perubahan warna tidak merata maka diduga masih ada udara yang
tertinggal dalam ruangan steriisasi yang berarti ada kerusakan pada
pompa vakum dari alat.
c. Kelas 3 : indikator simple parameter
Contoh : tabung temperature
Indikator jenis ini berupa tabung temperature berisi bahan kimia yang
akan meleleh dan berubah warna bila temperatur yang sesuai telah
tercapai. Hanya digunakan pada metode sterilisasi uap panas atau
sterilisasi panas kering.
d. Kelas 4 : Indikator Multi Parameter
Pada indikator parameter terdapat sejenis tinta yang akan berubah
warna jika terpapar pada kondisi sterilisasi yang tepat. Indikator ini
memberikan banyak respon terhadap parameter sterilisasi
e. Kelas 5: Integrator
Contoh : Sterigage
Indikator ini memberikan respon terhadap semua parameter sterilisasi
pada range temperature, misalnya 104 0C-1240C untuk sterilisasi uap
panas.
f. Kelas 6 : Emulgator
Indikator jenis ini tidak beredar dipasaran. Cara kerjanya berdasarkan
siklus sterilisasi spesifik. Indikator akan beraksi apabila 95% dari siklus
sterilisasi.

Indikator mekanik :
Indikator mekanik adalah penunjuk suhu, tekanan, waktu pada mesin
sterilisasi yang menunjukkan mesin berjalan normal.
Kegunaan :
Pengukuran temperatur dan tekanan merupakan fungsi penting dari
sistem monitoring sterilisasi, maka bila indikator mekanik berfungsi
dengan baik maka :
 Memberikan informasi segera mengenai temperatur, tekanan,
waktu dan fungsi mekani lainnya dari alat
 Memberikan indikasi adanya masalah apabila alat rusak dan
memerlukan perbaikan.
Keterbatasan :
 Indikator mekanik tidak menunjukkan bahwa keadaan steril
sudah tercapai melainkan hanya memberikan informasi
secara cepat tentang fungsi alat sterilisasi
 Karena bersifat mekanis, maka bila tidak dilakukan
kalibrasi alat denga tepat atau pemakaian yang terlalu
sering dapat memberikan informasi yang tidak tepat
Oleh karena itu monitoring dengan menggunakan indikator
mekanik saja tidak cukup. Kita masih memerlukan indikator
lainnya untuk memberikan jaminan bahwa proses sterilisasi
telah tercapai.
 BAB III
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

A. Proses Sterilisasi
Pelaksanaan kegiatan di CSSD merupakan kegiatan rutin yang
berkesinambungan yang dilaksanakan dengan standar yang telah ditetapkan.
Karena sudah merupakan kegiatan rutin maka sudah tersistematis secara baik,
walaupun pada dasarnya metode yang digunakan bertolak ukur pada metode
PDSA yaitu setiap kegiatan dibuatkan plan (rencana), kemudian pelaksanaan
kegiatan (Do), pembuatan laporan kegiatan, analisa laporan dan upaya
perbaikan yang akan dilaksanakan berdasarkan analisa data.
1. Penerimaan di CSSD RSUD Provinsi Kepulauan Riau
Penerimaan di CSSD sudah menggunakan bon rangkap 2 dengan rincian : 1
rangkap untuk bukti CSSD, 1rangkap untuk ruangan. Setiap barang yang
diterima juga sudah dicatat dibuku penerimaan/dekontaminasi. Setiap
pencatatan juga sudah disertai dengan nama ruangan, jam penerimaan dan
alat yang diterima, sehingga dapat dideteksi jam penerimaan untuk
menghitung pencapaian sasaran mutu 150 menit.
2. Dekontaminasi di CSSD RSUD Provinsi Kepulauan Riau
Setiap alat kotor yang masuk ke CSSD harus melalui proses dekontaminasi.
Cairan yang digunakan untuk proses dekontaminasi Alakzym dengan
pelarutan 1 bungkus alkazym untuk 5 liter air (1 liter dicampur dahulu sampai
serbuk larut, kemudian ditambah 4 liter air), alat/instrumen direndam selama
15 menit
Tahapan dekontaminasi alat di CSSD RSUD Provinsi Kepulauan Riau
a. Rendam Alkazym
Perendaman alkazym dilakukan untuk mengangkat semua sisa protein
yang ada di alat/instrumen, serta membunuh mikroorganisme.
b. Bilas Air bersih
Setelah dilakukan perendaman dengan menggunakan alkazym selama
15 menit, kemudian alat dibilas dengan menggunakan air bersih yang
senantiasa mengalir, saat ini juga dilakukan uji visualisasi pada alat,
meliputi keutuhan alat, kemampuan menjepit alat, ketajaman alat, dan
dan menyikat dengan sikat kawat, jika terdapat karat. Untuk selang
setelah dilakukan dekontaminasi, untuk bagian dalam selang jika kotor
 dapat dibersihkan dengan menggunakan kassa serta kompressor uap
untuk memberikan tekanan.
Setelah tiga tahap ini selesai , alat dikeringkan dalam mesin pengering
jika dalam jumlah banyak, tetapi jika alat sedikit petugas biasanya
mengeringkan secara manual menggunakan waslap steril. Setelah alat
kering dan melalui uji visual, maka alat siap untuk dipacking.
3. Pengemasan di CSSD RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang
Pengemasan di CSSD RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang
menggunakan linen, pouches, kertas krep dan rigid kontainer. Untuk set yang
dibungkus linen msa kadaluarsa 7 hari, dibungkus pouches masa
kadaluarsa 3 bulan, dibungkus kertas krep masa kadaluarsa 14 hari dan
dibungkus rigid kontaner masa kadaluarsa 7 hari. Pada setiap set,
dimasukkan indikator internal, sebagai tolak ukur untuk melihat hasil
sterilisasi steam yang dilakukan. Setelah pengemasan, setiap set diberi
labeling. Labeling berisikan tempat dilakukannya pensterilan (CSSD), tanggal
disterilkan dan tanggal kadaluarsa alat.
Sebelum alat diserahkan ke bagian pensterilan untuk dimasukkan ke dalam
mesin, dilakukan terlebih dahulu monitoring untuk kelengkapan set dan
kemasan. Setelah bagian monitoring menyatakan lengkap, maka baru
diserahkan ke bagian pensterilan.
4. Proses sterilisasi di CSSD RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang
Setiap pagi sebelum mesin steam (autoclave), selalu dilakukan uji mesin
dengan menggunakan Bowie Dick test, untuk memastikan mesin dapat
berjalan dengan baik.
B. Melakukan monitoring secara rutin dan berkala
Monitoring dilakukan secara rutin dan berkala untuk menilai mutu pelayanan di
CSSD
C. Melakukan rapat rutin bulanan dan rapat dengan bagian lain
Rapat intern dilakukan 1 x sebulan untuk koordinasi internal, membahas masalah,
dan gebrakan baru dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan sterilisasi. Selain
itu juga diadakan rapat rutin setiap minggu, rapat dengan unit pelayanan secara
berkala, serta rapat-rapat lain yang dirasa perlu.
D. Edukasi dan pemaparan sederhana
Edukasi dan pemaparan ke unit pelayanan jika ada hal-hal baru yang berkaitan
dengan sterilisasi, sehingga diharapkan antara CSSD dan unit pelayanan memiliki
persepsi yang sama.
 BAB IV
SASARAN
Fokus program CSSD bertitik tolak pada indikator kerja terpilih (IKT), sehingga
tercapainya pelayanan sterilisasi yang dapat mencapai nilai sasaran mutu yang
diharapkan .
Lebih rinci akan dijelaskan sebagai berikut :
1. Jaminan waktu pelaksanaan metode sterilisasi maksimal 24 jam, dimana
diharapkan pemenuhan kebutuhan alat steril ruangan terpenuhi dan alat yang
beredar memenuhi nilai sasaran mutu
2. Pelayanan pensterilan instrumen maksimal setelah penerimaan 150 menit
3. Jaminan hasil sterilisasi dengan autoclave tape dan biological indikatr test 100 %
dengan jaminan indikator mengalami perubahan warna dengan sempurna.
 BAB V

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

BULAN
NO KEGIATAN KETERANGAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOV DES
Proses sterilisasi
1 Setiap hari
(penerimaan-distribusi)
2 Uji kelayakan mesin  Setiap
pagi
 Bowie dick sebelum
mesin
 Attest
dijalankan

 1 x
seminggu

3 Monitoring suhu, kelembaban, tekanan  Setiap hari

4 Monitoring internal CSSD Setiap hari

5 Monitoring eksternal (kunjungan ruangan) 1 x sebulan

6 Rapat rutin internal 1x sebulan

7 Rapat Morning report 1x seminggu

setiap hari
selasa

8 Cek laboratorium internal

9 Cek laboratorium eksternal (luar)

10 Pemantauan kualitas udara 2 x setahun

11 Pembuatan laporan bulan, tahunan
 BAB V

EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORAN

EVALUASI KEGIATAN

Evaluasi Kegaiatan Sterilisasi

Kegiatan sterilisasi yang dilakukan di CSSD setiap saat dilakukan

evaluasi, dan sudah memiliki standar evaluasi tersendiri untuk setiap
prosesnya secara berkesinambungan mulai dari proses penerimaan,
dekontaminasi, packing, sterilisasi, penyimpanan dan distribusi

Penerimaan & Dekontaminasi

Saat alat diterima oleh bagian penerimaan, bagian penerimaan

bersama dengan petugas ruangan sudah melakukan evaluasi
jumlah alat yang diserahkan, tercatat di lembaran penerimaan alat
atau bagian buku penerimaan alat, yang dapat dijadikan sebagai
data/evaluasi. Setelah itu bagian penerimaan menyerahkan barang
ke bagian dekontaminasi, bagian dekontaminasi melakukan
penghitungan kembali jumlah alat setelah didecontaminasi.
Evaluasi dicatat dalam buku decontaminasi.

Packing

Sebelum dipacking, bagian packing akan mengecek kembali

kelengkapan alat, mulai dari jumlah dan uji visual alat, apakah alat
masih layak pakai atau tidak, kemudian baru dilakukan packing
sesuai kebutuhan dan dilakukan labelling

Sterilisasi

Setelah alat steril, maka akan dilakukan evaluasi kembali, mulai

dari uji visual sampai hasil sterilisasi, kemudian disusun di rak
penyimpanan sesuai dengan ruangan, kemudian didokumentasikan
dalam sasaran mutu dan uji kelayakan.

Distribusi

Saat akan didistribusikan, alat dicek kembali, apakah lengkap atau

tidak. Dan dicatat di buku dokumentasi distribusi

Evaluasi uji kelayakan mesin

Evaluasi uji kelayakan mesin di lakukan setiap hari, dengan

menggunakan indikator kimia, seperti bowie dick, dan penggunaan
indikator biologi 1 x seminggu dengan menggunakan attest, serta
pemantauan melalui grafik, apakah tercapai suhu yang diinginkan
atau tidak

Evaluasi monitoring internal dan eksternal

a. Uinternal : evaluasi ruangan internal CSSD dilakukan setiap

harinya dan tercatat didokumen laporan internal CSSD. Adapun
monitoring yang dilakukan adalah pencatatan mulai dari
penerimaan sampai distribusi, pengecekkan kadaluarsa barang
diruang penyimpanan, monitoring suhu, kelembaban, tekanan,
alat pengukur tekanan
b. Eeksternal : monitoring keruangan dilakukan setiap bulannya,
dicatat dalam laporan monitoring ruangan

Evaluasi rapat

Hasil rapat dilakukan secara tertulis dengan bukti notulen rapat

SISTEM PELAPORAN

Sistem pelaporan sterilisasi dilakukan secara tertulis, baik itu

harian secara manual dan dalam bentuk ketikan setiap
bulannya. Dokumentasi yang dibuat, sebagai pelaporan dari
bagian pelaksana, monitoring, ka tim , yang kemudian
diteruskan ke Ka.Instalasi. instalasi akan melaporkan hasil kerja
dalam bentuk dokumen setiap bulannya sebagai pertanggung
jawaban ke komite PPI, selain itu proses juga akan dilaporkan
secara berkala kebagian Direktur Pelayanan Medik dan
Keperawatan.