Form Penyelidikan KLB Diare

Formulir Penemuan / Pelacakan KLB Diare

Puskesmas/RS : ……………….. Kabupaten/Kota : ……………….. Tanggal Wawancara : ………………..

Gejala Pengobatan
Jamba
Nama penderita Alamat Tgl Jenis obat Sumber Sumber
n

Dehidras
d. darah
d. encer

d. lendir
No Umur Sex mulai Air Air Keterangan

Tempat
muntah
demam
keluarg

mules
(Nama & Orang tua) (Lokasi, Desa, Kec.) Sakit Minum brsih

diare
a

i
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

10

11

12

13

14
 Petunjuk pengisian form. Penemuan / Pelacakan KLB Diare

Kolom 1. : Nomor urut

Kolom 2 : Nama penderita dan nama salah satu orang tua ( contoh, “Agus
b.H.Salim“)
Kolom 3 : Alamat penderita, yaitu RT,RW/kampung, desa, kecamatan
Kolom 4 : Umur penderita dengan satuannya ( contoh , “ 25 th , 16 bln “ )
Kolom 5 : Sex atau Jenis kelamin, diisi “L” untuk laki-laki “P” untuk perempuan
Kolom 6 : Tanggal mulai penderita merasakan salah satu gejala diare

Kolom 7 : Gejala yang dirasakan dan didapatkan pada penderita, diisi dengan “”
atau “ – “
Kolom 8 : Gejala yang dirasakan dan didapatkan pada penderita, diisi dengan “”
atau “ – “

Kolom 9 : Gejala yang dirasakan dan didapatkan pada penderita, diisi dengan “”
atau “ – “
Kolom 10 : Gejala yang dirasakan dan didapatkan pada penderita, diisi dengan “”
atau “ – “
Kolom 11 : Gejala yang dirasakan dan didapatkan pada penderita, diisi dengan “”
atau “ – “
Kolom 12 : Gejala yang dirasakan dan didapatkan pada penderita, diisi dengan “”
atau “ – “
Kolom 13 : Gejala yang dirasakan dan didapatkan pada penderita, diisi dengan “”
atau “ – “
Kolom 14 : Kondisi penderita, diisi dengan “R” untuk dehidrasi ringan “S” untuk
dehidrasi sedang “B” untuk dehidrasi berat atau “ – “ bila tidak
dehidrasi
Kolom 15, 16, 17 : Jenis obat yang diberikan, pada judul kolom diisi spesifik obat
yang ada dan pada kolom isiannya diisi jumlah butir obat yang
diberikan
Kolom 18 : Merupakan tempat dimana penderita diperiksa dan menerima obat
(contoh “P” di posko kesehatan, “R” dirumah, “Psk” dipuskesmas dll )
Kolom 19 : Sumber air untuk minum ( SGL / SPT / PAM / dll )
Kolom 20 : Sumber air yang digunakan untuk mandi dan cuci ( SGL / SPT / PAM /
dll )
Kolom 21 : Merupakan sarana yang digunakan untuk jamban keluarga ( diisi “WCU”
untuk WC umum, “WC-S” untuk WC di rumah sendiri, “Sg” disungai,
“Sw” disawah, “Kb” dikebun, dll )
Kolom 22 : Keterangan lain yang didapat dan perlu didokumentasikan.