Jalan Ring Road Utara No 160

Condong Catur, Depok, Sleman, DI Yogyakarta 55283

RUMAH SAKIT "jlH" Telp (0274) 446 3535 (Hunting),08l I 258 3535,081 I 253 5501
Emergency Call (0274) 446 3555, Fax (0274) 446 3444
TERAKREDITASI E-mail : info@rs-jih.co.id
w
PARIPURNA
KARS 2012

w
w
.
r
s
-
ii
h
.
c
o
.i
d

Penanggung Jawab Dokter / Doctor : dr. Dea Hardiana Agustin

Clinical Pathologist in Charge
dr. Linda Rosita, M.Kes, SpPK(K) No. RM / Medical Record Number 144651
dr. Rahma Yuantari, M.Sc, SpPK No. Lab / Laboratorv Number J-LAB-202106002077
J-LAB-202106002077
No Transaksi / Transaction Number
05 Jun 2021
Tal Order / Order Date MRS. BIKAH KUSTI NOVIANI
Nama / Patient's Name
Tal Lahir/ Umur/ JK /DoB/Aae/Gender 3 November 1980 / 40 th 7 bl 2 hr / Peremouan
Ruana / Poli / Ward/Polvclinic Umum 2
Alamat /Address PERUM PONDOK LAKAH PERMAI BLOK K NO.24,
TANnFRiNa KOTA
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
LABORA TORY EXAMINA TION RESULT

Pemeriksaan Hasil
Examination Laboratory Result

1 Antigen SARS CoV 2 NEGATIVE

Catatan Laboratorium / Note of Laboratory Test Result:

' : Hasil dibawah / diatas nilai normal / * : Results Below/ Above Normal Values 1. Jika Hasil Positif:
" : Nilai Kritis /**: Critical Value If Positive or detected Result:
Jam Pengambilan Spesimen 1 Swab Nasofaring 05 June2021 10:42:040
Specimen Collection Time Nasopharingeal Swab
Printed 05/06/2021 10:57:50

a. Disertai gejala (demam, berkurangnya

kemampuan penciuman,batuk, sesak nafas)
segera periksa ke RS rujukan Covid-19 With
symptoms (fever, olfactory disorders, cold
cough, shortness of breath); check immediately
to Covid-19 Referral Hospital.
b. Tanpa gejala, segera lakukan karantina atau
isolasi mandiri sesuai kriteria dengan
menerapkan PHBS (perilaku hidup bersih dan
sehat: mencuci tangan, menerapkan etika
batuk, selalu menggunakan masker, menjaga
stamina, dan menjaga jarak ). Without
symptoms : Self-isolation should be done and
always maintain clean and healthy lifestyle
(wash hands with soap
as often as possible, adhere to the ethics of

Page 1 of 1
coughing and sneezing, wear mask, maintain fit body)
and keep a safe distance.
c. Dilanjutkan pemeriksaan Swab PCR SARS
CoV-2 sebagai pemeriksaan konfirmasi.
RT-PCR test is required as confirmation
examination.
2. Jika Hasil Negatif:
If Negative Result:
a. Tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi
SARS-CoV-2.
Does not eliminate the possibility of SARS-CoV-
2 infection.
b. Apabila pasien bergejala atau diketahui memiliki
kontak dengan orang yang terkonfirmasi
COVID-19 maka disarankan untuk pemeriksaan
ulang 1x24 jam berikutnya.
If there are symptoms or closely contacted with
a person who has tested positive for COVID-19,
re-examination within 1x24 hours is required.
3. Untuk konsultasi lebih lanjut, silakan datang di poli
khusus Rumah sakit “JIH” pada jam pelayanan ( 08.00 -
20.00 WIB ).
For further consultation, please contact Poli Khusus
Rumah Sakit “JIH” during working hours (08.00-20.00
WIB).

Tanoaal Keluar Hasil / Result Release Date : 5 Juni 2021

Verifikator / Verifier :
Marzela Rivava

Hasil laboratorium ini telah diverifikasi secara elektronik,

sehingga tidak diperlukan tanda tangan basah.

Page 1 of 1