i

B
a
r
u

L
a
h
i
FORM PENDAFTARAN KOLEKTIF - MORUT SEHAT MELALUI ALISHA r
(
JENIS PESERTA : MORUT SEHAT
0
NAMA KECAMATAN : MOROWALI UTARA
=
NAMA DESA : TOMPIRA
NAMA KEPALA DESA : SUFRAN TANADI B
u
k
a
n
Status Dalam Kartu
Tempat/Tgl Lahir Jenis Kelamin Status Kawin B
Keluarga a
y
Nama Lengkap Alamat i
N Nama Kode Faskes Nama Puskesmas/ Nomor Telepon
No KK NIK/No KTP Masyarakat Yang Di Nama Kepala Keluarga Pekerjaan Tempat Nama Desa
o Kecamatan Tk.I Faskes Tk.I Peserta/Warga B
Usulkan 1 = Kepala Keluarga
0=TD Tinggal a
KET HASIL 2 = Istri/Suami
3 = Anak Tempat Lahir dd/mm/yyyy
1=Laki-laki 1=Belum Kawin
r
u
PENGERJAAN 4 = Lainnya
2=Perempuan 2=Kawin
3=Cerai L
5 = Tambahan a
h
i
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 15 17 18 19 22 ###
r
,
1

B
a
y
i

B
a
r
u

L
a
h
i
r

)
22