LEE

NO. NAMA PENERIMA BANTUAN NO. BNBA

1 SAFAT MANADO 001

2 NOVA VIOLIN TAMPOMA 002
3 ISMAIL SATIGI 003
4 RENIMAS RUALEMBA 004
5 BUYUNG KARNAL MAROI 005
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
 2

=
T
i
d
a
Nama Penerima BSPS NO No KTP Pekerjaan Julmah Penghasilan UMUR latitude Longitude Alamat Kelompok Luas Rumah Luas Rumah k
BNBA Penerima Bantuan Rencana
L
a
d
63 iy
a
35 ik
s
48 i3. PK Berat
354.
d Total/Pembangunan Baru (PB)
20e5. Tanah Kosong
n
1 2 3 7 9 10 11 12 13 14 17 72 ###g
di isi dengan Nama Penerima Bantuan di isi di isi dengan Nomor KTP di isi dengan pekerjaan a
dengan Penerima Bantuan (BNBA) Penerima Bantuan diisi dengan nama n
Nomor di isi luas rumah
di isi alamat pb kelompok penerima 24
Penerima bantuan K
Bantuan o
(BNBA) d
1 2 3 7 9 10 11 12 13 14 17 18 ###
e
Safat Manado 001 7206011909780002 Petani 1.250.000,- 44 -2.0474 120.8144 Dusun 2 Lee 2022 25 35 ###
k
Nova Violin Tampoma 002 7206014111930001 Petani 1.250.000,- 29 -2.04646 120.88304 Dusun 2 o
n
Ismail Satigi 003 7206011508430002 Petani 500.000,- 79 -2.04946 120.04946 Dusun 1 d
i
Renimas Rualemba 004 7206015405650001 Petani 2.000.000,- 57 -2.0492 120.88459 Dusun 1 s
i
Buyung Karnal Maroi 005 7206010705890001 Wiraswasta 2.500.000,- 33 -2.05183 120.8852 Dusun 1

Dusun III
Dusun II
Dusun I
Dusun I
Dusun I
Dusun I
Dusun III
Dusun I
Dusun III
Dusun III
 Kode Pos Nama Kepala Desa Jumlah Bantuan Nilai Propoal Nilai Swadaya

23 24 27 28 29

di isi alamat kode di isi dengan Nilai

di isi nama kepala desa di isi jumlah bantuan di isi nilai swadaya UMUR
pos pb Proposal

23 24 27 28 29 34
94967 Almida Batulapa, Amd. Kep 20,000,000 20,000,000 44
Almida Batulapa, Amd. Kep 20,000,000 20,000,000 29
Almida Batulapa, Amd. Kep 20,000,000 20,000,000 79
Almida Batulapa, Amd. Kep 20,000,000 20,000,000 57
Almida Batulapa, Amd. Kep 20,000,000 20,000,000 33
Almida Batulapa, Amd. Kep 20,000,000 20,000,000 0
Almida Batulapa, Amd. Kep 20,000,000 20,000,000 0
Almida Batulapa, Amd. Kep 20,000,000 20,000,000 0
Almida Batulapa, Amd. Kep 20,000,000 20,000,000 0
Almida Batulapa, Amd. Kep 20,000,000 20,000,000 0
Almida Batulapa, Amd. Kep 20,000,000 20,000,000 0
Almida Batulapa, Amd. Kep 20,000,000 20,000,000 0
Almida Batulapa, Amd. Kep 20,000,000 20,000,000 0
Almida Batulapa, Amd. Kep 20,000,000 20,000,000 0
Almida Batulapa, Amd. Kep 20,000,000 20,000,000 0
Almida Batulapa, Amd. Kep 20,000,000 20,000,000 0
Almida Batulapa, Amd. Kep 20,000,000 20,000,000 0
Almida Batulapa, Amd. Kep 20,000,000 20,000,000 0
Almida Batulapa, Amd. Kep 20,000,000 20,000,000 0
Almida Batulapa, Amd. Kep 20,000,000 0
20,000,000 0
20,000,000 0
20,000,000 0
20,000,000 0
20,000,000 22,000,000 2,000,000 0
Tahun 2022
TFL Rio Bernandus Puahadi, ST
Korfas Misi Tandi, ST
Ketua KPB Safat Manado
Desa Lee
Kecamatan Mori Atas
Kabupaten Morowali Utara
Kuasa Pengguna Anggaran Iskandar, ST
NIP 19710423 200701 1 016
Propinsi Sulawesi Tengah
UMP 2390739
UMK 3116828 Di Isi
Tim Teknis Kabupaten Iskandar, ST
Nip 19710423 200701 1 016
Tanggal Permohonan BSPS Lee, 15 April 15 April
Tanggal TTD Kwitansi Lee, ..……………….…. ..……………….….
Tanggal Surat PernyataanMengikuti BSPS Lee, 05 April 05 April
Tanggal TTD Spektek Lee, ..……. April ..……. April
Tanggal TTD Surat Penghasilan Lee, 05 April 05 April
Tanggal Identifikasi Swadaya Lee, ..……. April ..……. April

Otomatis
 PERMOHONAN BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA

Lee, 15 April 2022

Kepada Yth :
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Bupati Kabupaten Morowali Utara
c.q. Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang, Perumahan dan Kawasan Permukiman Daerah

Perihal : Permohonan Kegiatan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Safat Manado
Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun 2
Desa Lee
Kabupaten Morowali Utara
Propinsi Sulawesi Tengah

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. warga negara Indonesia dan sudah berkeluarga;
2. memiliki atau menguasai tanah dengan bukti kepemilikan dan penguasaan yang jelas dan sah;
3. batas penghasilan keluarga paling banyak sebesar Upah Minimum Provinsi/Kabupaten/Kota*);
4. memiliki dan menempati satu-satunya rumah dengan kondisi tidak layak huni;
5. belum pernah memperoleh Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya atau bantuan sejenis untuk program
perumahan dalam jangka waktu 10 tahun terakhir; dan
6. bersedia mengikuti ketentuan program.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan BSPS tahun
2022

Sebagai kelengkapan permohonan ini, bersama ini saya lampirkan:

a. salinan KTP dan KK yang masih berlaku;
b. slip penghasilan dan/atau surat pernyataan penghasilan diketahui kepala desa/lurah/instansi tempat bekerja*);
c. salinan sertifikat hak atas tanah/surat bukti kepemilikan tanah/surat keterangan menguasai tanah dari kepala
desa/lurah/camat*);
d. surat pernyataan mengikuti program;
e. hasil identifikasi keswadayaan calon penerima bantuan;
f. rencana teknis dan RAB; dan

Demikian surat permohonan ini beserta lampirannya saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung
jawab terhadap kebenaran isinya untuk kiranya dapat dikabulkan.

Mengetahui dan menyetujui, Pemohon,

Kepala Desa Lee
 ( ALMIDA BATULAPA, AMD. KEP ) ( SAFAT MANADO )

Catatan:
*) coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI PROGRAM BSPS

Nama : Safat Manado

Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun 2
Desa Lee
Kabupaten Morowali Utara
Propinsi Sulawesi Tengah

dengan ini menyatakan:

1. memiliki keterbatasan daya beli karena berpenghasilan rendah;
2. memiliki tanah/menguasai tanah*) dengan bukti legal dan tidak dalam status sengketa;
3. memiliki dan menempati rumah satu-satunya dengan kondisi tidak layak huni;
4. belum pernah memperoleh Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya atau bantuan sejenis untuk program perumahan
dalam jangka waktu 10 tahun terakhir;
5. akan menggunakan dana bantuan sesuai ketentuan dan sanggup menyelesaikan peningkatan kualitas/pembangunan
baru*) rumah sesuai dengan rencana teknis dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) sehingga menjadi layak huni
dalam tahun anggaran berjalan;
6. akan menghuni rumah yang telah ditingkatkan kualitasnya/dibangun*) melalui BSRS dan tidak akan
memindahtangankan kepada pihak lain tanpa alasan yang dapat dipertanggungjawabkan;
7. bersedia diaudit oleh pihak yang berwenang;
8. memberi kuasa kepada KPA atau pihak yang ditunjuk KPA untuk melihat dan
melalukan mutasi isi rekening penyaluran bantuan; dan
9. bersedia menerima sanksi berupa pengembalian dana bantuan yang tidak saya
manfaatkan sesuai ketentuan pelaksanaan kegiatan.
Dengan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila saya membuat pernyataan ini tidak dengan sebenrnya,
saya bersedia dituntut di hadapan hukum sesuai peraturan perundang-undangan.

Lee, 05 April 2022

Mengetahui, Yang menyatakan

Kepala Desa Lee

( ALMIDA BATULAPA, AMD. KEP ) ( SAFAT MANADO )

Catatan:
*) coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Safat Manado

NIK : 7206011909780002

Umur : 44 Tahun

Alamat : Dusun 2, Desa Lee

Pekerjaan : Petani

Err:502

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
 Lee, 05 April 2022
Kepala Desa Lee Yang membuat pernyataan,

( ALMIDA BATULAPA, AMD. KEP ) ( SAFAT MANADO )

1.250.000,-
 KUITANSI

Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Bidang Perumahan Dinas

Pekerjaan Umum, Penataan Ruang, Perumahan Dan Kawasan
Permukiman Daerah
Jumlah Uang : ( Dua Puluh Juta Rupiah )

Untuk Pembayaran : Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya (BSPS) berupa Uang untuk
Peningkatan Kualitas Rumah Swadaya bagi Penerima Bantuan Atas
Nama Safat Manado Nomor BNBA 001, Desa Lee, Kecamatan
Mori Atas, Kabupaten Morowali Utara.

Jumlah : Rp. 20,000,000

Lee, ..……………….…. 2022

 Menyetujui,
Kuasa Pengguna Anggaran Yang Menerima,
Kabupaten Morowali Utara

Meterai
10.000

( ISKANDAR, ST ) ( SAFAT MANADO )

NIP. 19710423 200701 1 016
 IDENTIFIKASI KESWADAYAAN
Nomor BNBA : 001
Nama Penerima Bantuan : Safat Manado
NIK : 7206011909780002
Alamat : Dusun 2
Desa/Kelurahan : Lee
Kecamatan : Mori Atas
Kabupaten/Kota : Morowali Utara
Provinsi : Sulawesi Tengah

1 Bentuk Swadaya: 2 Bentuk Swadaya:

Papan 2/20 x 4 m Pasir Beton
Besaran/Jumlah: Besaran/Jumlah:
50 Lbr 4 m³

FOTO BENTUK SWADAYA FOTO BENTUK SWADAYA

3 Bentuk Keswadayaan Lainnya

Dukungan Keluarga Gotong Royong KPB Gotong Royong Warga Dukungan Lainnya
Tulis nama lengkap Tulis nama lengkap dan Tulis nama lengkap dan Tulis nama lengkap dan
dan tanda tangan tanda tangan Ketua KPB tanda tangan Kades tanda tangan
Lee

(………..……......……….) ( Safat Manado ) ( Almida Batulapa, Amd. Kep ) (…………..….......……….)

Lee, ..……. April 2022

Dibuat oleh, Diketahui oleh,
Tenaga Fasilitator Lapangan Calon Penerima Bantuan

( Rio Bernandus Puahadi, ST ) ( Safat Manado )

Mengetahui dan menyetujui,
Kepala Desa/Lurah
Desa Lee
( Almida Batulapa, Amd. Kep )
 RENCANA TEKNIS
Jenis Kegiatan : Peningkatan Kualitas Rumah Swadaya

Nomor BNBA : 001

Nomor KTP : Safat Manado
Nama Penerima Bantuan : 7206011909780002
Alamat : Dusun 2
Desa/Kelurahan : Lee
Kecamatan : Mori Atas
Kabupaten/Kota : Morowali Utara

A. Gambar Foto Rumah Kondisi Awal (0%) dan Rencana Usulan

Gambar Dinding Depan Gambar Dinding Belakang

Gambar Dinding Samping Kanan Gambar Rangka Atap

Gambar Dinding Samping Kiri Gambar Penutup Atap

Kondisi Awal Rencana Usulan

Ukuran rumah : 25 m² Ukuran rumah : 35 m²
Kondisi Struktur Jenis Konstruksi Luas/panjang Kondisi Struktur Jenis Konstruksi Luas/panjang
- Pondasi : m - Pondasi : m
- Sloof : m - Sloof : m
- Kolom/tiang : m - Kolom/tiang : m
- Ring balok : m - Ring balok : m
- Kerangka atap : m² - Kerangka atap : m²
Kondisi Non Struktur Jenis Konstruksi Luas Total Kondisi Non Struktur Jenis Konstruksi Luas Total
- Penutup Atap : m² - Penutup Atap : m²
- Dinding pengisi : m² - Dinding pengisi : m²
- Kusen : m² - Kusen : m²
- Lantai : m² - Lantai : m²
Pencahayaan : % Pencahayaan : 15 %
Penghawaan : % Penghawaan : 5 %
Ketersediaan MCK : Ketersediaan MCK :

Titik Koordinat : -2.0474 LU Titik Koordinat : -2.0474 LU

BT - BT
 Lee, ..……. April 2022
Diajukan oleh,
Ketua KPB Penerima Bantuan

( Safat Manado ) ( Safat Manado )

Disahkan oleh, Difasilitasi oleh,

Kuasa Pengguna Anggaran Tenaga Fasilitator Lapangan
Kabupaten Morowali Utara

Iskandar, ST ( Rio Bernandus Puahadi, ST )

NIP. 19710423 200701 1 016
 GAMBAR TEKNIS
Jenis Kegiatan : Pembangunan Baru Rumah Swadaya

Nomor BNBA : 001

Nomor KTP : Safat Manado
Nama Penerima Bantuan : 7206011909780002
Alamat : Dusun 2
Desa/Kelurahan : Lee
Kecamatan : Mori Atas
Kabupaten/Kota : Morowali Utara

A. Gambar Foto Rumah/Tanah Kondisi Awal dan Rencana Usulan

Tampak Perspektif Rumah Rusak Total/Tanah Matang

Kondisi Awal Rencana Usulan

Ukuran rumah : 25 m² Ukuran rumah : 35 m²
Kondisi Struktur Jenis Konstruksi Luas/panjang Kondisi Struktur Jenis Konstruksi Luas/panjang
- Pondasi : m - Pondasi : m
- Sloof : m - Sloof : m
- Kolom/tiang : m - Kolom/tiang : m
- Ring balok : m - Ring balok : m
- Kerangka atap : m² - Kerangka atap : m²
Kondisi Non Struktur Jenis Konstruksi Luas Total Kondisi Non Struktur Jenis Konstruksi Luas Total
- Penutup Atap : m² - Penutup Atap : m²
- Dinding pengisi : m² - Dinding pengisi : m²
- Kusen : m² - Kusen : m²
- Lantai : m² - Lantai : m²

Pencahayaan : % Pencahayaan : 15 %
Penghawaan : % Penghawaan : 5 %
Ketersediaan MCK : Ketersediaan MCK :

Titik Koordinat : - LU Titik Koordinat : - LU

BT - BT
**) Rumah Dibongkar Seluruhnya/Rusak Total
B. Gambar Rencana Usulan (Skala NTS)
1. Denah, Detail Pondasi, dan Detail Pembalokan
 2. Tampak Depan 3. Tampak Belakang

4. Tampak Samping Kanan 5. Tampak Samping Kiri

6. Tampak Melintang 7. Tampak Memanjang
 Lee, ..……. April 2022
Diajukan oleh,
Ketua KPB Penerima Bantuan
( Safat Manado ) ( Safat Manado )

Disahkan oleh, Difasilitasi oleh,

Kuasa Pengguna Anggaran Tenaga Fasilitator Lapangan
Kabupaten Morowali Utara

Iskandar, ST ( Rio Bernandus Puahadi, ST )

NIP. 19710423 200701 1 016
 GAMBAR TEKNIS
Jenis Kegiatan : Pembangunan Baru Rumah Swadaya

Nomor BNBA : ###

Nomor KTP : ###
Nama Penerima Bantuan : ###
Alamat : ###
Desa/Kelurahan : Lee
Kecamatan : Mori Atas
Kabupaten/Kota : Morowali Utara

A. Gambar Foto Rumah/Tanah Kondisi Awal dan Rencana Usulan

Tampak Perspektif Rumah Rusak Total/Tanah Matang

Kondisi Awal Rencana Usulan

Ukuran rumah : #REF! m² Ukuran rumah : #REF!
Kondisi Struktur Jenis Konstruksi Luas/panjang Kondisi Struktur Jenis Konstruksi
- Pondasi : m - Pondasi :
- Sloof : m - Sloof :
- Kolom/tiang : m - Kolom/tiang :
- Ring balok : m - Ring balok :
- Kerangka atap : m² - Kerangka atap :
Kondisi Non Struktur Jenis Konstruksi Luas Total Kondisi Non Struktur Jenis Konstruksi
- Penutup Atap : m² - Penutup Atap :
- Dinding pengisi : m² - Dinding pengisi :
- Kusen : m² - Kusen :
- Lantai : m² - Lantai :

Pencahayaan : % Pencahayaan : 15
Penghawaan : % Penghawaan : 5
Ketersediaan MCK : Ketersediaan MCK :
Titik Koordinat : - LU Titik Koordinat : -
BT -

**) Rumah Dibongkar Seluruhnya/Rusak Total

B. Gambar Rencana Usulan (Skala NTS)

1. Denah, Detail Pondasi, dan Detail Pembalokan

2. Tampak Depan 3. Tampak Belakang

4. Tampak Samping Kanan 5. Tampak Samping Kiri

 6. Tampak Melintang 7. Tampak Memanjang

Lee, ..……. April 2022

Diajukan oleh,
Ketua KPB Penerima Bantuan

( Safat Manado ) #N/A

Disahkan oleh, Difasilitasi oleh,

#REF! Tenaga Fasilitator Lapangan
#REF!

#REF! ( Rio Bernandus Puahadi, ST )

#REF!
ng

encana Usulan
#REF! m²
Jenis Konstruksi Luas/panjang
m
m
m
m
m²
Jenis Konstruksi Luas Total
m²
m²
m²
m²

15 %
5 %
 - LU
- BT

Tampak Belakang

ampak Samping Kiri

 ampak Memanjang

e, ..……. April 2022

Penerima Bantuan

#N/A

fasilitasi oleh,
Fasilitator Lapangan

nandus Puahadi, ST )