SURAT PERMOHONAN PENGGANTIAN

MANDIRI KARTU KREDIT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Iden Robet Ulum

Nomor Kartu Kredit : 4149 3130 0112 7100

Dengan ini ingin mengajukan permohonan penggantian Mandiri Kartu Kredit saya dengan nomor yang
berbeda dan saya bersedia/setuju dikenakan biaya administrasi (apabila ada) yang akan dibebankan pada
Mandiri Kartu Kredit saya atas penggantian kartu tersebut.
A
d
a
p
u
n
a
l
a
s
a
n
p
e
n
g
g
a
n
t
i
a
n
k
a
r
t
u
d
i
k
a
r
e
n
a
k
a
n
:
K
a
r
t
u
D
i
B
l
o
k
i
r
a
t
a
s
d
a
s
a
r
p
e
r
m
i
n
t
a
a
n
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
Demikian permohonan ini disampaikan, mohon dapat diproses pada kesempatan pertama.

Tanggal :
Pemegang Kartu

Nama dan tanda tangan

(
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
)
Apabila surat permohonan ini sudah ditandatangani, mohon dapat di scan dan dikirimkan kembali kepada kami
disertai dengan fotokopi KTP dan fotokopi Kartu Kredit melalui layanan email mandiricare@bankmandiri.co.id (tidak
lebih dari 2 MB).