L

Lampiran I : Surat Kepala DPMD Kab. Sumenep a

Tanggal : April 2023 m
Nomor : 143/ /435.112.2/2023 p
--------------------------------------------------- i
r
a
n
DATA KANTOR DAN BALAI DESA
I
KECAMATAN :
:
DESA :
S
STATUS TANAH BUKTI KEPEMILIKAN DAN UKURAN TANAH BALAI DESA / PENDOPO BANGUNAN KANTOR DESA u
r
a
t
TITIK KOORDINAT TANAH UKURAN (M) UKURAN (M)
ALAMAT KANTOR DESA
KANTOR DESA JUAL PINJAM AKTA JUAL AKTA PATOK D / SURAT
TKD HIBAH SERTIFIKAT KONDISI KONDISI K
BELI PAKAI BELI HIBAH LETTER C PERJANJIAN e
p
P L M2 P L M2 P L M2 a
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
a
Jl. KH. Agus Salim -6720677, 108.548474 √ - - - NO. XXXX NO. XXXX NO. XXXX NO. XXXX NO. XXXX 50 30 1500 10 15 150 B 45 15 675 B D
P
M
D

K
a
Catatan: Desa ........................... tanggal .......................... b
Panjang :P .
Lebar :L Kepala Desa ...................... S
Luas : M2 u
Kondisi di isi Kode : B (Baik) m
: RR (Rusak Ringan) e
n
: RB (Rusak Berat)
e
( ...................................... ) p

T
a
n
g
g
a
l

F
e
b
r
u
a
r
i

2
0
2
3

N
o
m
o
r

1
4
3
/

/
4
3
5
.
1
1
2
.
2
/
2
0
2
3
 L
Lampiran II : Surat Kepala DPMD Kab. Sumenep a
Tanggal : April 2023 m
Nomor : 143/ /435.112.2/2023 p
---------------------------------------------------- i
r
a
DATA RUANG KERJA KANTOR DAN BALAI DESA n

I
KECAMATAN :
:
DESA :
S
u
r
RUANG KERJA a
t
R. KADES R. SEKDES R. KAUR R. KASI R. KADUS R. PELAYANAN
K
UKURAN (M) FASILITAS UKURAN (M) FASILITAS UKURAN (M) FASILITAS UKURAN (M) FASILITAS UKURAN (M) FASILITAS UKURAN (M) FASILITAS e
KONDI KONDI KONDI KONDI KOND p
KONDISI
SI SI SI SI ISI
a
P L M2 URAIAN ADA TIDAK P L M2 URAIAN ADA TIDAK P L M2 URAIAN ADA TIDAK P L M2 URAIAN ADA TIDAK P L M2 URAIAN ADA TIDAK P L M2 URAIAN ADA TIDAK l
a
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65
D
KURSI KURSI P
KURSI KURSI KERJA KURSI KURSI
3 3 6 B √ - 3 3 9 B KERJA √ - 3 3 9 B √ - 3 3 9 B √ - 3 3 9 B KERJA √ - 6 3 18 B √ - M
PIMPINAN KAUR KERJA KASI KERJA
SEKDES KADUS D

MEJA K
MEJA MEJA KERJA MEJA KERJA MEJA KERJA MEJA a
√ - KERJA √ - √ - √ - √ - √ -
PIMPINAN KAUR KASI KADUS PELAYANAN b
SEKDES
.

KURSI KURSI KURSI

S
KURSI TAMU √ - √ - KURSI TAMU √ - √ - √ - KURSI TAMU √ - u
TAMU TAMU TAMU m
e
n
e
MEJA TAMU √ - MEJA TAMU √ - MEJA TAMU √ - MEJA TAMU √ - MEJA TAMU √ - MEJA TAMU √ - p

PENDINGIN PENDINGIN PENDINGIN PENDINGIN PENDINGIN PENDINGIN

KIPAS KIPAS KIPAS KIPAS KIPAS
(KIPAS ANGIN AC - (KIPAS - (KIPAS - (KIPAS - (KIPAS - (KIPAS -
ANGIN ANGIN ANGIN ANGIN ANGIN
/ AC ANGIN / AC ANGIN / AC ANGIN / AC ANGIN / AC ANGIN / AC

KOMPUTER - √ KOMPUTER √ - KOMPUTER √ - KOMPUTER √ - KOMPUTER √ - KOMPUTER √ -

LAPTOP √ - LAPTOP - √ LAPTOP - √ LAPTOP - √ LAPTOP - √ LAPTOP - √

Catatan: Desa ........................... tanggal ..........................

Panjang :P
Lebar :L Kepala Desa ...................... T
Luas : M2 a
n
Kondisi di isi Kode : B (Baik) g
: RR (Rusak Ringan) g
: RB (Rusak Berat) a
( ...................................... ) l

F
e
b
r
u
a
r
i
2
0
2
3

N
o
m
o
r

1
4
3
/

/
4
3
5
.
1
1
2
.
2
/
2
0
2
3

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 L
a Lampiran III : Surat Kepala DPMD Kab. Sumenep
m Tanggal : April 2023
p Nomor : 143/ /435.112.2/2023
i --------------------------------------------------
r
a
DATA FASILITAS PENDUKUNG KANTOR DAN BALAI DESA n
I
KECAMATAN :
:
DESA :
S
u
r
FASILITAS PENDUKUNG LAINNYA a PAGAR KANTOR DESA
t
MUSHOLLA KAMAR MANDI DAN WC PARKIR KENDARAAN RUANG TP. PKK UKURAN (M)
LISTRIK INTERNET K KETERA
UKURAN (M) UKURAN (M) UKURAN (M) UKURAN (M) FASILITAS e DEPAN SAMPING KANAN SAMPING KIRI BELAKANG NGAN
pPANJANG KONDISI
KONDI KONDI KONDI KONDI
a
SI SI SI SI PAKET lKELILING
P L M2 P L M2 P L M2 P L M2 URAIAN ADA TIDAK DAYA WIFI P T P T P T P T
DATA a
66 67 68 69 73 74 75 76 80 81 82 83 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107
D
P
3 4 12 RR 2 2 4 RR 4 2 8 B 3 3 9 B KURSI KERJA √ - 900 watt √ - M 160 50 2 30 2 30 2 50 3 RR -
D

K
a
MEJA b
√ -
PELAYANAN .

S
u
KURSI TAMU √ - m
e
n
e
p
MEJA TAMU √ -

PENDINGIN
(KIPAS ANGIN AC -
/ AC

KOMPUTER - √

LAPTOP √ -

Catatan : T Desa ........................... tanggal ..........................

Panjang :P a
Lebar :L n Kepala Desa ......................
Luas : M2 g
g
Kondisi di isi Kode : B (Baik) a
: RR (Rusak Ringan) l
: RB (Rusak Berat)
( ...................................... )
:

F
e
b
r
u
a
r
i

2
0
2
3

N
o
m
o
r

1
4
3
/

/
4
3
5
.
1
1
2
.
2
/
2
0
2
3

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-