Sub Bagian Bedah Plastik & Rekonstruksi FK UNS/ RSUD Dr Moewardi Surakarta

Identitas
Nama

Ibu
Wali :
STATUS KHUSUS CELAH BIBIR DAN LANGIT-LANGIT

No. Reg : CLP/

: Sulastri

Rujukan dari : -
Nama : -
/ No. DMK : 01243626

: Rafika Wulandari
Tgl lahir/umur : 5 Oktober 2011
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat lengkap: Karang Gondang RT/RW : 02/03 Kadipaten Andong Boyolali Jawa Tengah
Kode pos:

Identitas orang tua/ wali

Ayah : Teguh H Usia
Usia
Usia

 Apakah memiliki saudara kembar:


Telp.:

: 25th
: 23 th -
:

Peran : dokter/ perawat/ pekerja sosial/ lain: -

Riwayat Keluarga :
 Anak ke 2 dari 3 bersaudara

Jelaskan hubungannya: ...............

Ya
Tidak

Apakah ada pasien sumbing dalam keluarga :

members”

Family trees :
1. Ayah
Suku : Jawa
Suku : Jawa
Suku : -

(identik/ tidak identik)

Apakah orang tua pasien menikah dalam hubungan keluarga (consanguinity)?

Ya Tidak

Ya Tidak
Jika ya, sebutkan silsilah keluarga dengan” PSFMC classification of family tree

u
t
g
r
O
3
2
1
A
n
N
/
e
k
a
K
2. Ibu

Riwayat Kehamilan Ibu :

 Sakit berat saat hamil trimester pertama :





Dikonsumsi selama kehamilan :
o Merokok :
o Minuman alkohol :

o Obat2-an :

BB lahir 3100 g
ASI dengan menyusu

Pemeriksaan Fisik
Status generalis :
Berat badan : 14 kg
Kepala : Normal
Ekstremitas : Normal
Ya, jumlah: ...... batang/hari
Ya
o Jamu2/ ’herbal medication’ :
Ya ( ………………………………….)
Ibu mengandung pasien saat berusia 20 tahun
Komplikasi saat melahirkan :

Status khusus : sistem klasifikasi ’OTTO KRIENS’

L A H S
Ya ( ……………………… )
Datang ke poliklinik bedah plastik pertama kali : 17 Januari 2015
Nasehat selama menunggu operasi : -

Riwayat persalinan :
Lahir : spontan
Ditolong bidan

H A L
Tidak

Tidak
u
t
g
r
O
3
2
1
A
n
N
/
e
k
a
K
Ya (............................................)
Tidak

Tidak
Tidak

Ya ( ....................... ) Tidak
 l a h s h a l

(l) (a) (h) (s) (h) (a) (l)

Anomali sindromik: Ada ( ............................................... ) Tidak

Konsultasi :
THT : Ya ( ……………………….. ) Tidak
Orthodonsi / Pedodonsi : Ya ( ..................................... ) Tidak
Speech therapy : Ya (umur: .............................. ) Tidak
Nasendoscopy : Ya Tidak
Sefalometri : Ya Tidak

Riwayat operasi : belum pernah operasi sebelumnya

Laporan Operasi
Nama : Umur: Jenis Kelamin: Ruang: No. CM:
An. Rafika Wulandari 3th Perempuan Melati 2 01283619
Dx Pre operasi: Dx Post operasi: Tgl operasi: Nama
Palatoschizis 1/3 Palatoschizis 1/3 palatum durum 29/1/2015 operator:
palatum durum posterior posterior bilateral dr DE
Asisten I: Asisten II: Nama Anestesi: Jns Pembiusan: Instrumen: Lama
dr Irfan …………. Dr M. Husni GA operasi:
Thamrin Sp.An 45 menit
Tindakan: Palatoplasty Kriteria tindakan: Problem: Lama
- Sedang - anestesi:
5 menit

Uraian tindakan yang dilakukan:

 Posisi supine dalam GA, toilet medan operasi, tutup dengan doek streil berlubang
 Toilet intraoral dengan saflon
 Toilet R.Fascia dengan betadin+saflon
 Pasang mouthgage, desineksi cleft palatum
 Dilakukan Eksisi pada palatum
  Dilakukan palatoplasty, control perdarahan,
 Jahit luka operasi
 Operasi selesai

Tanda tangan Operator:

( dr. Dewi Haryanti K, Sp.BP-RE)

Foto klinis :

Pre OP Post OP

Pre-Op Durante Op Post Op