Sub Bagian Bedah Plastik & Rekonstruksi FK UNS/RSUD Dr Moewardi Surakarta

No. Reg : CLP/

Identitas
Nama

Ibu
Wali :


:
STATUS KHUSUS CELAH BIBIR DAN LANGIT-LANGIT

: Solihatun

Rujukan dari : -
Nama : -
/ No. DMK : 00981477

: An. M. Ilham Baihaqi

Tgl lahir/umur : 6 Oktober 2014
Jenis kelamin :Perempuan
Alamat lengkap:Canden RT/RW 07/01 Tanon Sragen

Identitas orang tua/ wali

Ayah : Baikuni Usia
Usia
Usia
: 37 th
: 30 th
:-

Peran : dokter/ perawat/ pekerja sosial/ lain:-

Riwayat Keluarga :
 Anak ke 3 dari 3 bersaudara
 Apakah memiliki saudara kembar: Ya
Tidak

Apakah ada pasien sumbing dalam keluarga :

Telp.:

Suku : Jawa
Suku : Jawa
Suku : -

(identik/ tidak identik)

Apakah orang tua pasien menikah dalam hubungan keluarga (consanguinity)?

Ya
Jelaskan hubungannya: ...............
Tidak

Ya Tidak
Jika ya, sebutkan silsilah keluarga dengan” PSFMC classification of family tree
members”

Family trees :
1. Ayah

2. Ibu
u
t
g
r
O
3
2
1
A
n
N
/
e
k
a
K
RiwayatKehamilanIbu :
 Sakit berat saat hamil trimester pertama :





Dikonsumsi selama kehamilan :
o Merokok :
o Minuman alkohol :

o Obat2-an :

BB lahir 2700 g
ASI dengan menyusu

Pemeriksaan Fisik
Status generalis :
Berat badan : 6kg
Kepala : Normal
Ekstremitas : Normal
Ya, jumlah: ...... batang/hari
Ya
o Jamu2/ ’herbal medication’ :
Ya ( ………………………………….)Tidak
Ibu mengandung pasien saat berusia 29 tahun
Komplikasi saat melahirkan :

Status khusus :sistem klasifikasi ’OTTO KRIENS’

L A H S
Tidak

Ya ( ……………………… )
Datang ke poliklinik bedah plastik pertama kali : 21 Januari 2014
Nasehat selama menunggu operasi :-

Riwayat persalinan : normal

Lahir : spontan
Ditolong bidan

H A L
Tidak

Ya ( .......................)Tidak

Tidak
u
t
g
r
O
3
2
1
A
n
N
/
e
k
a
K
Ya (............................................)
Tidak
 l a h s h a l

(l) (a) (h) (s) (h) (a) (l)

Anomali sindromik: Ada ( ............................................... ) Tidak

Konsultasi :
THT : Ya ( ……………………….. ) Tidak
Orthodonsi / Pedodonsi : Ya ( ..................................... ) Tidak
Speech therapy : Ya (umur: .............................. ) Tidak
Nasendoscopy : Ya Tidak
Sefalometri : Ya Tidak

Riwayat operasi :belum pernah operasi sebelumnya

LaporanOperasi
Nama : Umur: JenisKelamin: Ruang: No. CM:
An.M. Ilham Baihaqi 4 bl Laki-laki Melati 2 00981477
Dx Pre operasi: Dx Post operasi: Tgloperasi: Nama
LGP bilateral komplit LGP bilateral komplit 29/1/2015 operator:
drAM
Asisten I: Asisten II: NamaAnestesi: JnsPembiusan: Instrumen: Lama
drIrfan …………. Dr M. GA operasi:
HusniThamrinSp. 45menit
An
Tindakan: Palatoplasty Kriteriatindakan: Problem: Lama
- Sedang - anestesi:
5 menit

Uraian tindakan yang dilakukan:

 Posisi supine dalam GA, toilet medan operasi, tutup dengan doek streil berlubang
 Toilet intraoral dengan saflon
 Toilet R.Fascia dengan betadin+saflon
 Buat desain incisi Milard modifikasi
 Dilakukan insisi sesuai desain
  Dilakukan labioplasty
 Jahit luka operasi
 Operasi selesai

Tanda tangan Operator:

( dr. Dewi Haryanti K, Sp.BP-RE)

Foto klinis :

Pre OP Post OP