LAPORAN KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)

I. Tanggal dan waktu ditemukan kondisi Potensial Cedera (KPC)

Tanggal : ........................................ Jam ..................................
II. KPC
:.........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.
Orang pertama yang melaporkan Insiden
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas Lainnya
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[ Keluarga / pendamping pasien
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III. Lokasi G
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IV. Unit y terkait KPC
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V. Tindakan yr apa yang dilakukan untuk mengatasi kondisi potensi cedera ini
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VI. Tindakandilakukan ed oleh :
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