Sub Bagian Bedah Plastik & Rekonstruksi FK UNS/RSUD Dr Moewardi Surakarta

STATUS KHUSUS TRAUMA MAXILLOFACIAL

No. Catatan Medik (CM) : 01599395

I. Identitas :
Nama : SITI FATIMAH U Tanggal Kejadian : 14/11/2022
Tgl lahir/umur : 26 th Tanggal MRS : 14/11/2022
Jenis kelamin : Perempuan Jenis Kecelakaan : Lalu Lintas (KLL)
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat lengkap :

Jam Kejadian Jam Datang Jam Tindakan Selesai Tindakan

16.00 21.00

II. Anamnesis
Keluhan Utama :
Nyeri kepala setelah KLL

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :

5 Jam SMRS saat pasien sedang mengendarai motor tidak mengenakan helm, pasien
tertabrak oleh motor lain dari sisi kanan. Pasien jatuh dengan posisi tidak diketahui.
Pingsan (+), mual (-), muntah (-), kejang (-). Setelah kejadian pasien mengeluh nyeri
kepala, nyeri wajah, nyeri pergelangan tangan kanan dan nyeri kaki kiri. Oleh keluarga
pasien dibawa ke RS PKU Muhammadiyah, diinjeksi obat-obatan dan dijahit luka,
karena keterbatasan fasilitas pasien dirujuk ke RSDM.

RPD :
- Riwayat penyakit sistemik sebelumnya disangkal
- Riwayat operasi sebelumnya disangkal
- Riwayat ambulasi pasien berjalan tanpa alat bantu

III. Initial Assesment ( Primary Survey)

a. Gangguan jalan nafas : ya/ tidak

b. Gangguan pernafasan : ya/ tidak
c. Gangguan sirkulasi : stabil/tidak stabil
d. Gangguan kesadaran : GCS E4V5M6

IV. Pemeriksaan Klinis :

Deformitas : ada/ tidak
Vulnus : ada / tidak

* Deskripsi luka :
Gangguan sensibilitas : ada/ tidak (Normal/ hiperestesi/ hipoestesi)
Cedera N Facialis : ada / tidak
i. Cabang frontal
ii. Cabang zygomaticus
iii. Cabang buccalis
iv. Cabang marginalis mandibula
v. Cabang cervicalis

Gangguan visus : sde (diplopia, penurunan visus, blind)

Hematom periorbita: ya/ tidak, (-/-)

Gangguan pergerakan bola mata :

Kanan Kiri

Normal Normal

d. maloklusi : Ya/ tidak

e. maksilla goyang : ya/ tidak, (+/+)
f. floating maxilla : ya/ tidak
g. bloody rhinorhea : ya / tidak
h. epikstasis : ya / tidak
i. diskontinuitas : ya / tidak
j. nyeri tekan preaurikula : ya/ tidak
k. Numbness (hipoestesia) : ya/ tidak
i n. infra orbitalis (+/+)
ii. n.mentalis (-)
iii. n supra orbitalis (-/-)

l. Intercanthal distance : 30 mm
m. hematom periorbital : ya/ tidak (-/-)
n. Saddle nose : ya/ tidak
o. Pendataran mallar iminens : ya/ tidak (-/-)
p. Unstable Mandibula : ya/ tidak
q. Step off mandibula : ya/ tidak
Pre OP

Foto Rontgen

SkullAP/ lateral : Ya /tidak

Water’s/reverse water’s : Ya /tidak
Submento Vertex : Ya / tidak
Panoramic : Ya / tidak
CT-Scan : Ya / tidak
CT-Scan Three-D : Ya/ tidak
Ro kepala AP/waters RSDM 31/10/2022
1. Fraktur komplit pada arkus zigomatikum bilateral, rima orbita et inferior bilateral disertai
soft tissue swelling di sekitarnya
2. Hematosinus maksillaris, ethmoidalis, frontalis bilateral DD/Sinusitis

MSCT RSDM Tgl 31/10/2022

Kesimpulan:
1. Tak tampak perdarahan di brain parenchym
2. Brain edema
3. Pneumoorbita ekstraconal retrobulbar bilateral
4. Hematosinus maksilaris bilateral, ethmoidalis bilateral, sphenoidalis bilateral, frontalis
bilateral disertai nasal septal hematome
5. Fraktur pada arcus zygomaticum bilateral, rima orbita inferior et lateral bilateral, os
maksilaris bilateral (Tripod fracture)
6. Fraktur pada os nasal, nasal bridge, septum nasi, dinding lateral sinus ethmoidalis bilatera,
rima orbita media bilateral, pterygoid plate bilateral (Le fort fracture tipe III)
7. Fraktur pada rima medial orbita bilatera, dinding lateral sinus ethmodialis bilateral, os
nasalis bilateral, nasal bridge, septum nasi (NOE fracture)
8. Fraktur pada dinding posterior et inferior sinus frontalis bilateral, dinding lateral et media
sinus ethmoidalis bilateral, dinding anterior et inferior sinus sphenoidalis bilateral, dinding
anterio posterior lateral et media sinus maksilaris bilateral, fraktur pada proc alveolans hingga
parasimphysis mandibula kiri
9. Soft tissue swelling disertai emfisema subcutis di regio orbita bilateral hingga buccal
bilateral
VI. Diagnosis :
Bedah Saraf
- COR GCS E4V5M6
- Oedem Cerebri

Bedah plastik
- fr. Rima orbita lateral (D/S)
- fr. Rima orbita inferior (D/S)
- fr. NOE
- fr. Maksilaris D/S
- fr. Arch zygoma (D/S)
- fr. Parasympisis mandibula (S)

Grouping ICD X
Malocclusion (K07.4)
Fracture of nasal bone (S02.2)
Fracture of malar and maxillary bone, open (S02.41)
Fracture of mandible, open (S02.61)

VII. Tindakan :
- O2 NK 3 lpm
- Head Up 30°
- IVFD NaCl 0.9% 1500 cc / 24 jam
- Inj. Metamizole 1 gr / 8 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg /12 jam
- Immobilisasi dengan Short Arm slab

Bedah plastik
- Diet cair
- Oral hygiene dengan betadine gurgle
- Rekonstruksi wajah elektif + MMF

Grouping Icd IX
- Other Reconstruction Of Other Facial Bone (76.46)
- Attachment of orthodontic archbarr/MMF/dental wiring (93.55)
 Laporan Operasi

Nama : Umur: JenisKelamin: Ruang: No. CM:

SITI FATIMAH UMININGRUM 26 th Perempuan Flamboyan 01599395
Dx Pre operasi : Dx Post operasi : Tgl operasi : Nama operator:
Malocclusion, unspecified Fracture of mandible, open 15/11/2022 Dewi Haryanti
K. dr, SpBP
Fracture of malar and Malocclusion, unspecified
maxillary bones, open
Fracture of malar and maxillary
Fracture of orbital floor, bones, open
open
Fracture of orbital floor, open
Fracture of mandible, open

Asisten I: Asisten II: NamaAnestesi: JnsPembiusan: Instrumen: Lama operasi:

dr progi dr ageng GA fajar 2 jam
Tindakan: Kriteria tindakan : Elektif Problem: Lama anestesi:
Attacment of orthodontic - 2 jam
archbar/MMF

Uraian tindakan yang dilakukan

- Pasien posisi supine dalam GA, toilet medan operasi, tutup doek steril.

- Pasang mouthgate, dan masukkan packing intraoral 1 buah, cuci cavum intraoral

- Identifikasi maksila superior dan inferior

- Pasang archbarr pada maksila superior dan inferior cek rigiditas--> rigid

- Pasang rubber pada archbarr untuk mempertahankan oklusi

- Operasi selesai

Ahli Bedah Plastik

Dewi Haryanti K. dr, SpBP-RE(KKF)

Durante OP

Post OP