LAPORAN KASUS RGB

SEORANG LAKI-LAKI 28 TAHUN DENGAN

Oleh:
Dokter Muda Stase Bedah
Periode : 23 Pebruari 2015- 18 April 2015

Pembimbing:
dr. Darmawan Ismail, Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2015

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Tn. IS

Umur

: 28 tahun

Jenis Kelamin

: Laki Laki

Pekerjaan

: Kondektur Bis

Agama

: Islam

Alamat

: Lampung

Tanggal masuk

: 15 Maret 2015

Tanggal pemeriksaan

: 9 April 2015

No. RM

: 01293832

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
?
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan rujukan dari RSUD Kudus dengan diagnosis crush injury
bilateral cruris dan bilateral femur da lesi vaskuler. Empat hari SMRS pasien
mengalami kecelakaan lalu lintas saat bekerja sebagai kondektur bus. Bus yang
ditumpangi pasien bertabrakan dengan truk dan kedua kaki pasien tergencet sehingga
terputus serta terdapat luka terbuka di paha kiri. Pasien sempat tidak sadarkan diri
kemudian dibawa ke RSUD kudus. Di RSUD kudus diinfus, diinjeksi obat-obatan dan
dioperasi untuk amputasi kaki. Namun karena keterbatasan sarana pasien kemudian
dirujuk ke RSDM.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat penyakit jantung/ginjal/liver : disangkal

Riwayat mondok
Riwayat Trauma sebelumnya

: disangkal
: disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat penyakit jantung/ginjal/liver : disangkal

E. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan seorang kondektur bus dan berobat menggunakan BPJS.
F. Riwayat Kebiasaan
Minum-minuman beralkohol

: disangkal

Merokok

: (+) 7 tahun, 1 bungkus perhari

III. PRIMARY SURVEY

A: Bebas
B: RR 24x/menit
Inspeksi

: Pengembangan dada kanan=kiri

Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri. Krepitasi (-/-)

Perkusi

: Sonor/sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+ , suara tambahan -/C : Nadi : 90x/menit, Tekanan darah 110/70 mmHg
D: GCS E4V5M6, pupil isokhor (3mm/3mm), VAS 7/10
E: Suhu: 36.5oC
SECONDARY SURVEY
Kepala

: mesocephal

Mata

: konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor

(3mm/3mm),

oedem palpebra (-/-), refleks cahaya (+/+), diplopia (-/-)

Hidung

: deviasi septum (-), napas cuping hidung (-/-)

Telinga

: tragus pain (-/-) sekret (-/-), darah (-/-)

Mulut

: mukosa basah (-), sianosis (-), lidah kotor (-), jejas (-).

Leher

: pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax

: bentuk normochest, ketertinggalan gerak (-), retraksi (-), flailchest (-)

Jantung

Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi

: bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)

Pulmo

Inspeksi

: Pengembangan dada ka=ki

Palpasi

: Fremitus raba kanan=kiri. Krepitasi (-)

Perkusi

: sonor/sonor

Auskultasi

: SDV (+/+), ST Ronki (-/-)

Abdomen

Inspeksi

: distensi (-)

Auskultasi

: Bising usus (+)

Perkusi

: timpani

Palpasi

: Nyeri tekan (-)

Ekstremitas

Superior Dx

: akral dingin (-), edema (-), nyeri (+), deformitas (-), krepitasi (-)

Superior Sn

: lihat status lokalis

Inferior Dx

: lihat status lokalis

Inferior Sn : lihat status lokalis

Genital: tampak luka ekskoriasi scrotum
III. STATUS LOKALIS
-Regio ekstremitas inferior dextra
Inspeksi : deformitas (+), angulasi (+) exorotasi, edema (+), amutasi
setinggi tibia proksimal
Palpasi: krepitasi(+), NVD (-), nyeri (+), arteri poplitea dextra pulsasi (+),

arteri

femoralis dextra pulsasi (+)

-Regio ekstremitas inferior sinistra
Inspeksi : vulnus amputatum (+) bone expose (+) setinggi patella, skin
proksimal femur ukuran 10 x 5 x 3 cm dasar otot
deformitas (+), angulasi (+)

tepi tidak rata, kontaminasi (-),

exorotasi, edema (+)

Palpasi: krepitasi(+), NVD (-), nyeri (+), arteri poplitea sinistra pulsasi (+)
arteri femoralis sinistra pulsasi (+)

loss (+) 1/3

cukup,

-Regio Manus sinistra

Look : vulnus amputatum, skin loss (+) ukuran 6 x 3 x 2 cm, dasar otot
kontaminasi (-),
Feel : NVD (-), edema (-), arteri radialis pulsasi (+)
Move: ROM aktif (+)
ROM aktif (+)
IV. ASSESMENT I
Vulnus amputatum regio cruris 1/3 proksimal dextra et sinistra
Close fracture femur dextra et sinistra
Skin loss regio femur 1/3 proksimal
Skin loss regio dorsum manus digiti I-II manus sinistra
V. PLANNING I
1.

IVFD NaCl 20 tpm

2.

O2 3 lpm

3.

ATS 1500 IU

4.

Injeksi analgetik (metamizol 1 g/8 jam)

5.

Injeksi ranitidin 50 mg/12 jam

6.

Injeksi Ceftriaxon 1gr/12 jam

7.

Cek DR3, ureum, creatinin, albumin, elektrolit, PT, APTT

8.

Rontgen manus sinistra AP/Lat

9.

Rontgen Femur dextra et Sinistra AP/Lat

13.Konsul Bedah Orthopedi
14.Konsul Bedah Plastik
15.Konsul Bedah Urologi

tepi rata,

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Hasil Laboratorium (RSDM, 15 Maret 2015)
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Golongan Darah
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW
Eosinofil
Basofil
Netrofil
Limfosit
Monosit
Creatinin
Ureum

Hasil
7.9
23
7.1
155
2.89
O
79.0
27.3
34.6
16.5
8.5
16
5.60
0.40
70.90
14.40
8.70
0.9
40

Satuan
g/dL
%
Ribu/l
Ribu/l
Juta/l

Rujukan
13,5 17,5
33 45
4,5 11,0
150 450
4,50 5,90

/um
pg
g/dl
%
fl
%
%
%
%
%
%
mg/dl
mg/dl

80.0-96.0
28.0-33.0
33.0-36.0
11.6-14.6
7.2-11.1
25-65
0.00-4.00
0.00-2.00
55.00-80.00
22.00-44.00
0.00-7.00
0.9-1.3
< 50

B. Foto Ro Manus sinistra AP/Lat

C. Foto Ro Femur dextra et sinistra AP/Lat

VII. BEDAH ORTOPEDI

ASSESMENT BEDAH ORTHOPEDI
-

Post debridement dan open amputation ai traumatic amputatum regio cruris sinistra
setinggi tibial plateu

Post debridement dan close amputation ai traumatic amputation regio cruris dextra
setinggi tibia 1/3 tengah

CF femur dextra 1/3 tengah tipe transverse WH I

OF intertrochanter feur sinistra tipe cominutif Boyd Goffin III grade III B OGP

OF base mc II tipe kominutif dan shaff MC V tipe oblique manus sinistra SZA grade II
OGP
PLAN ORTHOPEDI
-Injeksi antibiotik cefazolin 1g/12 jam dan gentamicin 80mg/8 jam
-Perbaiki KU Hb>10 mg/dl, jika KU baik :
o urgent redebridement dan amputation setinggi femur distal sinistra
o OREF transartikuler intertrochanter femur sinistra
o Redebridement dan repair shamp tibia 1/3 tengah dextra
o OREF femur dextra, redebridement dan ORIF MC II dan V sinistra

VIII. BEDAH PLASTIK

ASSESMENT BEDAH PLASTIK
-Raw surface regio femur sinistra, manus sinistra, vulnus apertum scrotum
PLAN BEDAH PLASTIK
-Tutup luka dengan tulle, kassa lembab, kassa kering
-Perbaiki KU, transfusi sesuai orthopedi
-Pro tutup defek elektif
IX. BEDAH UROLOGI
ASSESMENT UROLOGI
-Vulnus ekskoriasi regio scrotum
PLAN UROLOGI
-Medikasi tutup tulle dan kassa
X. LAPORAN OPERASI
Tanggal dilakukan operasi: 24/03/15
Leader Tim Operasi

: dr.Bintang S, Sp OT (K)

Asisten Operator

: dr.Latif, dr.Mus, dr.Wachid, dr.Impol, dr. Ba

Diagnosa Pre Operatif: Close amputation regio cruris dextra, OF manus sinsitra, CF femur
dextra 1/3 tengah, OF intertrochanter femur sinistra, CF manus V sinistra

Diagnosa Post Operatif: Post debridement, Close amputation regio cruris dextra, OF manus
sinsitra, CF femur dextra 1/3 tengah,

OF intertrochanter femur sinistra, CF manus V

sinistra
Nama Tindakan: OREF transartikuler femur sinistra, amputasi above knee
sinistra, ORIF MC II manus dextra, OREF femur dextra,
amputasi below knee dextra, ORIF MC V manus dextra
Laporan operasi:
1. Pasien supine dalam general anestesi, toilet medan operasi, tutup dengan duk steril
berlubang
2. Incisi aproach plateu lateral femur dextra--> fraktur 1/3 tengah kominutif-->
dilakukan pemasangan internal fixation--> stabil
3. Incisi bilateral approach femur sinistra--> didpatkan fraktur intertrochanter sinistra
dilakukan internal fixation dengan screw dengan caselose screw 6,5 2 buah dan
external fixation--> stabil
4. Dilakukan debridement luka femur kanan kiri dilakukan open amputasi below knee
dextra
5. Dilakukan open amputasi above knee sinistra
6. Dilakukan debridement dan ORIF MC II dan V dengan cross k-wire di base MC II
dan intra medikasi wire di MC V
7. Redebridement luka --> cuci dengan betadine, perhidrol dan NaCl
8. Tutup luka dengan kassa steril
9. Operasi selesei
Tanggal dilakukan operasi: 26/03/15
Leader Tim Operasi

: dr.Bintang S, Sp OT (K)

Asisten Operator

: dr.Dika, dr.Anggita

Diagnosa Pre Operatif: Post amputasi above knee sinistra, amputasi above knee dextra
Diagnosa Post Operatif:
Nama Tindakan: Medikasi
Laporan operasi:
10. Pasien supine dalam lokal anestesi, toilet medan operasi, tutup dengan duk steril
berlubang
11. Buka verban cruris sinistra
12. Cuci dengan betadine dan NaCl 0,9% sampai bersih
13. Tutup dengan kassa kering

14. Ganti verban cruris dextra

15. Cuci dengan betadine dan NaCl 0,9% sampai bersih
16. Tutup dengan kassa kering
17. Operasi selesai
3. Tanggal dilakukan operasi: 26/03/2015
Leader Tim Operasi

: dr.Amru S, Sp. B, Sp. BP-RE

Asisten Operator

: dr Arif, dr.Esti

Diagnosa Pre operatif : Raw surface regio femur sinistra, manus sinistra,
post OREF transartikuler femur sinistra, vulnus
apertum scrotum
DIagnosa Post operatif: Raw surface regio femur sinistra, manus sinistra,
post OREF transartikuler femur sinistra, vulnus
apertum scrotum
Nama tindakan

: Medikasi, repair vulnus scrotum, necrotomy

Laporan Operasi:
1. Pasien diposisikan supine buka kassa lama pada regio femur dan manus sinistra,
dilakukan medikasi, necrotomy
2. Buka balutan regio manus sinistra, dilakukan medikasi
3. Freshning tepi luka scrotum--> dilakukan jahit primer
4. Tutup luka dengan tulle tutup kasssa lembab, kassa kering
5. Operasi selesei
4. Tanggal dilakukan operasi: 01/04/2015
Leader Tim Operasi

: dr.Amru S, Sp. B, Sp. BP-RE

Asisten Operator : dr Kresna

Diagnosa Pre operatif

: Raw surface regio femur dan cruris sinistra

DIagnosa Post operatif: Raw surface regio femur dan cruris sinistra
Nama tindakan

: Medikasi

Laporan Operasi:
1.

Pasien diposisikan supine, toilet medan operasi

2.

Tutup duk steril berlubang

3.

Dilakukan medikasi

4.

Tutup luka dengan wound dress kassa kering

5.

Operasi selesei

5. Tanggal dilakukan operasi: 07/04/2015

Leader Tim Operasi

: dr.Amru S, Sp. B, Sp. BP-RE

Asisten Operator : dr.Irsad, dr.Esti, dr.Sucipto

Diagnosa Pre operatif

: Raw surface regio femur dan manus sinistra

DIagnosa Post operatif: Raw surface regio femur dan manus sinistra
Nama tindakan

: FTSG regio manus, STSG regio femur dan jahit primer

Laporan Operasi:
1.

Pasien diposisikan supine dalam GA, toilet medan operasi tutup duk steril

2.

Bersihkan luka adengan NaCl 0,9%

3.

Dilakukan jahitan primer pada raw surface regio anterior dan lateral

4.

Ambil donor FTSG dari inguinal dextra, diletakkan pada recipient regio manus sinistra

5.

Bersihkanraw surface femur posterior

6.

Ambil donor STSG dari femur medial sinistra, diletakkan pada recipient femur posterior
1/2 bagian

7.

Tutup dengan tulle, owol lembab, owol kering

8.

Operasi selesei

FOLLOW UP
2015
Bedah Orthopedi

Bedah Plastik

Bedah Urologi