BAGIAN ILMU BEDAH

LAPORAN KASUS
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
JULY 2018

Junlianty Liambana
10542009309
PEMBIMBING:
dr. W.Supriyadi, Sp.OT

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
MAKASSAR
2018
• Nama : An.IR
• Umur : 5 Tahun
• Jenis Kelamin : Laki – Laki
• Alamat : Jl. Datumuseng 52 C, kel.Maluku, kec. Ujung
pandang, Makassar.
• No. RM : 63 16 30
• Keluhan Utama : Bengkak dan Nyeri pada kaki kiri
• Rewayat Penyakit sekarang :
Pasien datang ke RS Pelamonia diantar oleh keluarga pasien
dalam keadaan sadar setelah mengalami kecelakaan lalu
lintas 1 minggu yang lalu di jl. KH.ahmad dahlan. Ibu pasien
bercerita bahwa kaki anaknya tidak bisa jalan setelah
kejadian. Awalnya kejadian setelah jatuh pasien mengalami
nyeri dan bengkak pada kaki kiri. Kemudian ibu pasien
membawa anaknya ke tukang urut di macini, setelah dipijat
bengkak dan nyeri pada kaki anaknya tidak berkurang.
Saat kejadian pasien tidak mengalami sakit kepala, mual
ataupun muntah, demam. Pasien juga tidak mengalami
gangguan BAK ataupun gangguan BAB.
 Riwayat Penyakit Terdahulu :
• Riwayat trauma disangkal
• Riwayat Pengobatan :
• Pasien tidak langsung dibawa ke dokter tetapi dibawa ke
tukang urut
• Riwayat Sosioekonomi : (-)
 PEMERIKSAAN FISIS
• Status Generalis
• Keadaan Umum : Baik dan Koperatif
• Kesadaran : Compos mentis
• Tanda Vital :
• Tekanan darah : 100/80 mmHg
• Nadi : 88 x/menit
• Pernafasan : 26 x/menit
• Suhu : 37 oC
Ekstremitas
• Ekstremitas atas :Akral hangat, edema -/-, sianosis -/-
• Ekstremitas bawah :Akral hangat, edema -/+, sianosis -/-
• Status Lokalis
Regio: cruris sinistra
• Look :
- Deformitas (+), terlihat perbedaan panjang kaki kiri dengan kaki kanan yang sehat
- Edema (+)
- Luka (-)

• Feel :
- Teraba hangat didaerah yang dikeluhkan daripada daerah sekitarnya
- Nyeri tekan (+)
- Krepitasi (+)
- Arteri dorsalis pedis sinistra teraba
- Sensibilitas baik
- CRT baik

• Move : Range of movement terbatas

• Fleksi : Nyeri dan terbatas
• Ekstensi : Nyeri dan terbatas
• Aktif : Terbatas
• Pasif : Nyeri dan terbatas
• Pemeriksaan Radiologis :
• foto x-ray cruris sinistra posisi AP/lat
Kesan: fraktur tibia fibula sepertiga medial sinistra
• foto control cruris sinistra AP/lat (post orif)
kesan: post op pemasangan plate dan screw pada pada tibia
 Pemeriksaan Laboratorium
• Wbc : 7.94 x 103/ul
• HGB : 12.9 gr/dl
• PLT : 366 x 103/ul
• GDS : 109 mg/dl
Tanggal Bagian Hasil pemeriksaan Instruksi
29/05/18 Ortopedi S/ Nyeri pada kaki kiri, bengkak (+) P/ pro orif besok

O/ Kesadaran : CM  Lapor ok
 Konsul anestasi
Regio :
 Puasakan pasien jam 00.00
 Left cruris :
 Antibiotic propilaksis
 Kulit : sensibilitas baik, CRT <
Cefoperazone 500 g/iv
2”

A/ Closed Fracture left tibia

30/05/18 ortopedi S/ Nyeri post op kaki kiri  Ivfd RL 20 tpm

O/ Kesadaran : CM  Cefoperazone 500 mg /iv/12

jam
Regio :
 Ketorolac 15 mg / IV / 8 jam
 Left cruris : tertutup kasaa
 Ranitidin 25 mg / IV / 8 jam
 A/ POD 0 orif left tibia

P/ Awasi tanda vital dan NVD

 Elevasi tungkai dengan bantai

 Boleh Makan minum
 Foto control cruris sinistra AP
 Jika luka baik boleh pulang

31/05 ortopedi S/ Nyeri post op kaki kiri OBAT PULANG

/18  Cefadroxyl syr 2x cth ½
O/ Kesadaran : CM
 Ibuprofen syr 2x cth 1
Regio :

 Left cruris : tertutup kasa

A/ POD 1 orif left tibia

P/

 Rawat luka
 boleh pulang hari ini
 DIAGNOSIS
• Diagnosis Kerja : Close Fraktur shaft tibia Sinistra

RENCANA TERAPI
Non operatif
• Medikamentosa
• Ivfd RL 20 tpm
• Cefoperazone 500 mg/iv/12 jam
• Pre op orif
• Operatif
• Open Reduksi Internal Fiksasi : ORIF
• Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang pada pasien ini didiagnosis
sebgai fraktur tibia. Karena memenuhi mekanisme
terjadinya fraktur tibia yaitu adanya trauma langsung
pada kaki. Keluhannya juga berupa adanya nyeri dan
bengkak pada kaki kiri yang diperberat dengan sulit
berjalan
• Setelah dilakukan pemeriksaan radiologi foto cruris posisi
AP didapatkan secara jelas adanya fraktur pada
sepertiga tengah tulang tibia.
• Pada pasien ini dilakukan tatalaksana tatalaksana
operatif dengan pemesangan plate dan screw atas
indikasi rasa sakit hebat karena gagalnya penyambungan
tulang (non union) karena terjadinya angulasi dan indikasi
social sebagaimana penderita aktif yang segera akan
kembali ke berjalan.
Pada anak, terdapat lempeng epifisis yang merupakan tulang
rawan pertumbuhan. Periosteum sangat tebal dan kuat dimana
pada proses bone helding akan menghasilkan kalus yang cepat
dan lebih besar daripada orang dewasa, yaitu :

• Biomekanik tulang
Tulang anak-anak sangat porous, korteks berlubang-
lubang dan sangat mudah dipotong oleh karena kanalis
Haversian menduduki sebagian besar tulang. Faktor ini
menyebabkan tulang anak-anak dapat menerima toleransi yang
besar terhadap deformasi tulang dibandingkan orang dewasa.
Tulang orang dewasa sangat kompak dan mudah mengalami
tegangan dan tekanan sehingga tidak dapat menahan kompresi.
 • Biomekanik lempeng pertumbuhan
Lempeng pertumbuhan merupakan tulang rawan yang
melekat pada metafisis yang bagian luarnya diliputi oleh
periosteum sedang bagian dalamnya oleh procesus
mamilaris. Untuk memisahkan metafisis dan epifisis
diperlukan kekuatan yang besar.Tulang rawan lempeng
epifisis mempunyai konsistensi seperti karet yang besar.

• Biomekanik periosteum
Periosteum pada anak-anak sangat kuat dan tebal dan
tidak mudah mengalami robekan dibandingkan orang
dewasa.
• Remodelling
Melakukan remodelisasi jauh lebih baik daripada dewasa, mempunyai kemampuan “biological
plasticity” sehingga dapat terjadi gambaran fraktur yang unik pada anak yang tidak dijumpai pada
dewasa, seperti pada fraktur buckle (torus) dan greenstick.

• Ligamen
Tensile strength (kekuatan tegangan) pada ligamen anak-anak dan dewasa secara umum sama.

• Periosteum
Bagian terluar yang menutupi tulang adalah lapisan fibrosa dense, yang pada anak-anak secara
signifikan lebih tebal daripada dewasa. Kraktur tidak cenderung untuk mengalami displace seperti
pada dewasa, dan periosteum yang intak dapat berguna sebagai bantuan dalam reduksi fraktur dan
maintenance.

• Growth Plate
Growth plate atau fisis adalah lempeng kartilago yang terletak di antar epifisis (pusat penulangan
sekunder) dan metafisis. Bagian ini juga menjadi satu titik kelemahan dari semua struktur tulang
terhadap trauma mekanik.
Pada anak-anak, pertumbuhan merupakan dasar terjadinya remodelling
yang lebih besar dibandingkan pada orang dewasa, sehingga tulang
pada anak-anak mempunyai perbedaan fisiologi, yaitu:
• Pertumbuhan berlebihan (over growth)
Pertumbuhan diafisis tulang panjang akan memberikan stimulasi pada
pertumbuhan panjang, karena tulang rawan lempeng epifisis mengalami
hiperemi pada waktu penyambungan.

• Deformitas yang progresif

Kerusakan permanen pada lempeng epifisis akan terjadi pemendekan
atau angulasi.

• Fraktur total
Pada anak-anak fraktur total jarang bersifat komunitif karena tulangnya
sangat fleksibel dibandingkan orang dewasa.
• Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang, retak atau patahnya tulang
yang utuh, yang biasanya disebabkan oleh trauma/rudapaksa atau tenaga
fisik yang ditentukan jenis dan luasnya trauma (Lukman dan Nurna, 2009;
26).

• Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang

dan/atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa
(Sjamsuhidayat, 2005; 840).

• Fraktur adalah patahnya kontinuitas tulang yang terjadi ketika tulang tidak
mampu lagi menahan tekanan yang diberikan kepadanya (Donna L.
Wongg, 2004 ; 625).

• Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan
luasnya, fraktur terjadi jika tulang dikenai stres yang lebih besar dari yang
dapat diabsorbsinya (Brunner dan Suddarth, 2002: 2357).
Fraktur adalah terputusnya
kontinuitas dari tulang, sering
di ikuti oleh kerusakan jaringan
lunak dengan berbagai macam
derajat, mengenai pembuluh
darah, otot, dan persarafan.
Price (1995) Sjamsuhidayat Doenges (2000) Reeves (2001) Smeltzer
(1995) (2002)
Transversal Tertutup Incomplete Tertutup Komplit
Oblik Terbuka Complete Terbuka Tidak komplit
Spiral Fisura Tertutup Komplit Tertutup
Segmental Serong Terbuka Retak tak Terbuka
Impaksi Sederhana patologis komplit Greenstick
Patologik Lintang Oblik Transversal
Greenstick Sederhana Spiral Oblik
Avulsi Kominutif Transversal Spiral
Sendi Segmental Segmental Kominutif
Beban Dahan hijau kominutif Depresi
lainnya Kompresi Kompresi
Impaksi Patologik
Impresi Avulsi
patologis Epifiseal
impaksi
•Fraktur tertutup (simple fracture) adalah
suatu fraktur yang tidak mempunyai
hubungan dengan dunia luar.
• Fraktur terbuka (compound fracture)
adalah fraktur yang mempunyai
hubungan dengan dunia luar melalui luka
pada kulit dan jaringan lunak
•Fraktur komplikasi (comlplicated fracture)
adalah fraktur dengan komplikasi adalah
fraktur yang disertai dengan komplikasi
(malunion,delayed union,non union & infeksi
tulang)
 Klasifikasi fraktur terbuka menurut Gustillo
Tipe I lukanya bersih dan panjangnya kurang dari 1 cm

Tipe II panjang luka lebih dari 1 cm dan tanpa kerusakan jaringan lunak
yang luas.

Tipe IIIa luka dengan kerusakan jaringan yang luas, biasanya lebih dari
10 cm dan mengenai periosteum. Fraktur tipe ini dapat disertai
kemungkinan komplikasi. contohnya: luka tembak.

Tipe IIIb luka dengan tulang yang periosteumnya terangkat

Tipe IIIc fraktur dengan gangguan vaskular dan memerlukan penanganan

terhadap vaskularnya agar vaskularisasi tungkai dapat normal kembali.
 Trauma terjadi
secara tiba tiba •Fraktur Traumatik

•Fraktur Stress
Trauma terjadi terus
menerus pada suatu
tempat tertentu

Terjadi karena

•Fraktur Patologis
Kelemahan tulang
sebelumnya akibat
kelainan patologis pada
tulang
Trauma
• Langsung
Trauma yang terjadi langsung pada tulang dan terjadi fraktur
pada daerah tekanan tersebut, umunya bersifat komunitif dan
jaringan lunak ikut mengalami kerusakan.

• Tidak langsung
Apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari
daerah fraktur, misalnya pada jatuh dengan tangan ekstensi
dapat menyebabkan fraktur klavikula (membran interoseus). Pada
keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh
1. Fraktur transversal
Suatu fraktur komplit yang garis patahnya
tegak lurus terhadap sumbu tulang.
2. Fraktur oblik
Fraktur komplit yang melalui korteks secara
diagonal.
3. Fraktur spiral
Bila garis patah terdapat mengelilingi
sepanjang korteks.
5. Fraktur komunitif
Garis patah lebih dari satu dan saling
berhubungan
f. Fraktur segmental
Garis patah lebih dari satu, tetapi tidak
berhubungan
Klasifikasi menurut OTA (Orthopaedic Trauma Association) :

• 1. Tipe Simple : spiral, oblik, transversal

• 2. Tipe Wedge : spiral, bending, fragmen
• 3. Tipe Kompleks : spiral,segmental,irregular
SIMPLE WEDGE SPIRAL
 Sindroma
kompartement
1. Pain
Bengkak nyeri deformitas 2. Pallor
3. Paralysis
4. Parasthesia
5. pulseness
 Non Operatif
Operatif

Reduksi INDIKASI

Immobilisasi
ABSOLUT RELATIF

1. Pemendekan
1. Fraktur terbuka
Pemeriksaan 2. Cedera vaskular
2. Fraktur tibia+fibula intak
3. Fraktur tibia dan fibula
dalam Proses 3. Fraktur dengan sindroma
dengan level yang sama
Penyembuhan kompartemen
4. Cedera Multiple
NON OPERATIF
1. Reduksi
Reduksi adalah terapi fraktur dengan cara
mengantungkan kaki dengan tarikan atau
traksi.

2. Imobilisasi
Imobilisasi dengan menggunakan bidai. Bidai
dapat dirubah dengan gips, dalam 7-10 hari,
atau dibiarkan selama 3-4 minggu.

3. Pemeriksaan dalam masa penyembuhan

Dalam penyembuhan, pasien harus di evaluasi
dengan pemeriksaan rontgen tiap 6 atau 8
minggu. Program penyembuhan dengan
latihan berjalan, rehabilitasi ankle,
memperkuat otot kuadrisef yang nantinya
diharapkan dapat mengembalikan ke fungsi
normal.
Operatif
Penatalaksanaan Fraktur dengan operasi, memiliki 2 indikasi, yaitu:

a. Absolut
- Fraktur terbuka yang merusak jaringan lunak, sehingga memerlukan
operasi dalam penyembuhan dan perawatan lukanya.
- Cedera vaskuler sehingga memerlukan operasi untuk memperbaiki
jalannya darah di tungkai
- Fraktur dengan sindroma kompartemen
- Cidera multipel, yang diindikasikan untuk memperbaiki mobilitas
pasien, juga mengurangi nyeri.

b. Relatif , jika adanya:

- Pemendekan
- Fraktur tibia dengan fibula intak
- Fraktur tibia dan fibula dengan level yang sama
1. Intermedullary Nailing
2. ORIF (open Reduction with internal fixation)
3. Fiksasi internal standar
4. Ring Fixator
Closed treatment : Mayoritas fraktur pada anak
Ditangani dengan reduksi tertutup dan pembalutan dengan gips
atau traksi. Gips sebaiknya digunakan pada fraktur yang telah
berhasil direduksi. Status sirkulasi dan neurologis distal dari
fraktur harus diperiksa secara reguler.
Open treatment:
Beberapa indikasi untuk penatalaksanaan operasi pada anak meliputi :
• Fraktur displaced epifisis
• Fraktur displaced intrartikuler
• Fraktur tidak stabil
• Multiple fraktur
• Fraktur terbuka
• Fraktur femur pada remaja
• Fraktur leher femur
• Fraktur dengan luka bakar
• Closed treatment yang gagal atau tidak stabil
• Closed treatmen dengan kemungkinan kegagalan yang tinggi
• Fraktur patologis
• Cidera neurovaskuler
Tipe-tipe fiksasi
• open reduction and internal fixsation (ORIF)
• closed reduction dan internal fixsation (CRIF) atas indikasi:
1. Fraktur terbuka dengan kerusakan jaringan yang masif
2. Memberikan fiksasi yang instan dalam kasus politrauma
3. Penatalaksanaan fraktur dengan defisiensi simpanan tulang
atau infeksi

Evaluasi
• Menunjukkan perawatan yang rutin pada anak dengan traksi
• Menunjukkan adanya sirkulasi, integritas kulit terjaga, fungsi
neurologi normal, dan tidak terjadi infeksi
• Observasi aktifitas yang bisa dilakukan anak
Penyembuhan tulang terbagi menjadi 5, yaitu :
• Fase Hematoma
Pembuluh darah di sekitar tulang yang mengalami fraktur robek,
akibatnya, tulang disekitar fraktur akan kekurangan nutrisi dan
akhirnya mati sekitar 1-2 mm.
• Fase Proliferasi Sel
Pada 8 jam pertama fraktur merupakan masa reaksi inflamasi
akut dengan proliferasi sel di bawah periosteum dan masuk ke
dalam kanalis medulla. Bekuan hematom diserap secara perlahan
dan kapiler baru mulai terbentuk.
• Fase Pembentukan Kalus
Sel yang berproliferasi bersifat kondrogenik dan osteogenik. Sel-
sel ini akan membentuk tulang dan juga kartilago. Selain itu sel
yang berproliferasi tersebut juga membentuk osteoklas yang
memakan tulang-tulang yang mati.

Massa seluler yang tebal tersebut dan garam-garam mineralnya

terutam kalsium membentuk suatu tulang imatur yang disebut
woven bone. Woven bone ini merupakan tanda pada radiologik
bahwa telah terjadi proses penyembuhan fraktur
• Fase Konsolidasi

Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan-

lahan akan membentuk jaringan tulang yang lebih kuat oleh
aktivitas osteoblas.
• Fase Remodeling

Jika proses penyatuan tulang sudah lengkap, maka tulang yang baru
akan membentuk bagian yang menyerupai dengan bulbus yang
meliputi tulang tanpa kanalis medularis. Pada fase ini resorbsi secara
osteoklastik tetap terjadi dan tetap terjadi osteoblastik pada tulang.
Proses penyembuhan patah tulang adalah proses biologis alami
yang akan terjadi pada setiap patah tulang, tidak peduli apa
yang telah dikerjakan dokter pada patahan tulang tersebut.

Pada permulaan akan terjadi perdarahan di sekitar patahan

tulang, yang disebabkan oleh terputusnya pembuluh darah pada
tulang dan periost yang disebut dengan fase hematoma,
kemudian berubah menjadi fase jaringan fibrosis, lalu penyatuan
klinis, dan pada akhirnya fase konsolidasi.(18)
 Lokasi Fraktur Masa Penyembuhan Lokasi Fraktur Masa Penyembuhan

1. Pergelangan tangan 3-4 minggu 7. Kaki 3-4 minggu

2. Fibula 4-6 minggu 8. Metatarsal 5-6 minggu

3. Tibia 4-6 minggu 9. Metakarpal 3-4 minggu

4. Pergelangan kaki 5-8 minggu 10. Hairline 2-4 minggu

5. Tulang rusuk 4-5 minggu 11. Jari tangan 2-3 minggu

6. Jones fracture 3-5 minggu 12. Jari kaki 2-4 minggu

Waktu yang diperlukan untuk penyembuhan fraktur tulang sangat bergantung

pada lokasi fraktur dan umur pasien.

Rata-rata masa penyembuhan: Anak-anak (3-4 minggu), dewasa (4-6

minggu), lansia (> 8 minggu).
• Malunion
• Nonunion
• Infeksi
• kerusakan jaringan lunak
• Compartment syndrome
• Apley. A Graham, louis Solomon.Buku Ajar Orthopedi dan fraktur sistem
Alpley. Penerbit widya medika. Jakarta
• Solomon L, Warwick D, Nayagam S. Injuries of the forearm and wrist. In:
(Solomon L, Warwick D, Nayagam S. eds.) Apley’s System of Orthopaedics
and Fractures. Ninth Edition.UK: Hodder Arnold.2010
• Rasjad Chairuddin, Struktur dan Fungsi Tulang dalam: Rasjad Chairuddin.
Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Cetakan keenam. Penerbit PT. Yarsif
Watampone. Jakarta. 2009.
• Sjamsuhidajat. R, Wim De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah ed 2. Penerbit buku
kedokteran EGC. Jakarta.2005
• Snell RS. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6. Ekstermitas
Superior: Lengan Bawah. EGC: Jakarta. 2006. Hal: 467
• Reksoprodjo, Soelarto. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta.
TERIMA KASIH