TUTORIAL KASUS

KELOMPOK 4:
Atikah landani
Elina rahma
Okta della susmitha
Ria Andriana
Preceptor :
Dr. Andre, Sp, An

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ANASTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

RSUD DR. H. ABDOEL MOELOEK BANDAR LAMPUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
2018
 IDENTITAS
IdentitasPasien
• Nama : Tn. M
• Umur : 17 tahun
• Alamat : Tanjung Karang Pusat, Bandar Lampung
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Pelajar
• Tanggal Masuk : 20 September 2018
• Ruangan : Gelatik
 ANAMNESIS
• Keluhan Utama : nyeri pada rahang dan paha kanan
• Keluhan Tambahan : rahang dan paha kanan sulit digerakkan
 
• Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengalami kecelakaan 13 hari yang lalu, kecelakaan terjadi
dijalanan menanjak di daerah lungsir. Saat itu pasien mengendarai
motor. Kejadian terjadi siang hari sekitar pukul 13.00 WIB. Pasien
melaju dengan kecepatan pelan 20km/jam, pasien membonceng
ibunya, tiba-tiba dari arah atas ada 2 sepeda motor melaju dengan
kecepatan tinggi dan saling mengalami tabrakan, dan salah satu
motor tersebut terjatuh dan menabrak motor pasien, kemudian
pasien jatuh ke sisi kanan, pasien mengaku tidak mengingat
kejadian setelahnya. Saat kecelakaan pasien menggunakan helm.
• Menurut pemaparan sang adik ibunya, pasien sempat pingsan dan mulai sadar saat
pasien sampai di RS. Bumi Waras, disana dilakukan penghentian perdarahan
dengan membalut tekan luka menggunakan kasa, lalu pasien langsung dirujuk ke
RS. Abdul Muluk dan tiba pada pukul 16.00 di IGD RSAM dilakukan penjahitan luka,
pemasangan bidai pada paha kanan, pemberian infus, ATS, antinyeri dan antibiotik.
Lalu pasien dipindah rawat di ruang gelatik. Pasien mengalami nyeri pada rahang
terutama saat membuka mulut, dan nyeri pada paha kanan sulit digerakkan.  

• RiwayatPenyakitDahulu : Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama

sebelumnya.
• RiwayatPenyakitKeluarga Keluarga mengaku tidak ada anggota keluarga yang
memiliki riwayat peyakit seperti ini.  
• Riwayat Sosio-ekonomi
Pasien tinggal bersama keluarganya. Riwayat minum alkohol ataupun merokok
disangkal dan pasien jarang berolahraga.
• Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas di Pringsewu E
• Pasien terakhir makan pukul 12.00 malam L
• Hipertensi (-), Asma (-), DM (-), Penyakit jantung (-), P
Penyakit ginjal (-)
• Tidak menggunakan obat obatan sebelumnya. M
• Tidak ada alergi obat atau makanan. A
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis

Vital sign
• Tekanan darah : 110/80 mmHg
• Nadi : 99 x/menit,
• RR : 22 x/menit
• Suhu : 36,3o C
• BB: 55kg
• TB: 175 cm
Status Generalis
• Kepala
Mata : hematome infraorbita dextra, Konjungtiva tidak
anemis, sklera anikterik, edema palpebra tidak ada, pupil
isokor
Telinga : perdarahan (-), Battle Sign (-)
Hidung : Sekret (-), pernafasan cuping hidung (-), deviasi
(-), epistaksis (-)
Mulut : sulit membuka mulut, nyeri saat digerakkan
• Leher
Pembesaran KGB : tidak terlihat dan teraba pembesaran
KGB
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak terlihat dan teraba
pembesaran kelenjar tiroid
• Toraks
Inspeksi: normochest, jejas
luka (-), simetris
Palpasi : ekspansi dinding
dada simetris kanan dan
kiri
Perkusi : sonor +/+
Auskultasi : vesikuler
+/+, bunyi jantung I dan II
reguler
• Abdomen
Inspeksi : datar, jejas luka (-)
Palpasi : NT (-)
Perkusi : nyeri ketok (-)
Auskultasi : -
• Extremitas
Superior : Edema (-/-), turgor
kulit baik, CRT < 2 detik
Inferior : Edema (-/-), turgor kulit
baik,CRT < 2 detik
Terpasang elastic perban pad
paha kanan Post oprasi ORIF,
terpasang perban pada Tumit
kanan.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
• Darah Lengkap
2. Kimia Darah
Hb : 12,7 g/dL
Leukosit : 18.300 /µL • LED : 5 mm/jam
Trombosit: 340.000/µL
• GDS : 139 mg/dl
Hematokrit : 35 %
MCV : 79 fL • Ureum : 27
MCH : 28 g/dl mg/dl
MCHC : 36 g/dl
Hitung Jenis • Creatinin : 0,84
• Basofil : 0 % mg/dl
• Eosionfil : 0 %
• Batang : 0 % • SGOT : 69
• Segmen : 85 % • SGPT : 43
• Limfosit : 7 %
• Monosit : 8 %  
Diagnosa :
Multiple fraktur zygomaticus dan fraktur mandibulla

Penatalaksanaan
• IVFD RL 20 tpm
• Rencana : Rekonstruksi
• Operator : drg. Agus S, Sp.BM.
• Konsul anastesi :
– Acc operasi dengan ASA III
– Puasa 6 jam sebelum operasi
Jenis anastesi General anastesi
- Medikasi Fentanyl 100 mcg
  Propofol 80 mg
Atrakurium 20 mg
Tramadol
Ketorolac
Ondansentron 4 mg

- Teknik anestesi  Pasien dalam posisi supine.

 Pasang infus
 Berikan anastesi intravena menggunakan fentanyl, diikuti
propofol dan atrakurium
 Lakukan ventilasi oksigen selama 2 menit
 Lakukan pemasangan ETT
 Fiksasi ETT dengan pelster.

- Respirasi Spontan
- Posisi Supine
- Jumlah cairan yang masuk Kristaloid : 1000 cc (RL)
- Perdarahan selama operasi ±500cc
Mulai Anestesi 09.00

Mulai Operasi 09.15

Selesai Operasi 11.30

Durasi Operasi 135Menit

Pelaksanaan Anestesi
• Jam 08.50 pasien masuk kamar operasi, ditidurkan telentang di
atas meja operasi, manset dan monitor dipasang.

• Jam 09.00 dilakukan General Anastesi

• Jam 09.15 ahli bedah memulai operasi, selama operasi tanda

vital, perdarahan dan saturasi O2 dimonitor tiap 15 menit.

• Jam 11.30 operasi selesai

• Jam 11.40 pasien dipindahkan ke ruang pulih sadar.

Monitoring Selama Operasi
Waktu Tensi Nadi SpO2 Keterangan

09.00 110/80 86 99 Anestesi Umum Intravena

dilakukan

09.15 110/70 87 100 Selesai Anastesi dan

Pelaksanaan Operasi
09.30 120/70 86 100

09.45 110/80 88 100

10.00 120/70 84 100  

11.30 110/80 86 100 Operasi selesai  

 Ruang Pemulihan
• Jam 11.40  Pasien dipindahkan ke recovery
room dalam keadaan somnolen, posisi
terlentang.
• Jam 12.00  Pasien stabil & baik, dipindahkan
ke ruang gelatk
Waktu Tekanan Darah Keterangan

11.40 120/70 O2 3L/mnt, Monitoring tanda Vital

12.00 120/70 Monitoring tanda Vital

 Instruksi Pasca Anestesi
• › Awasi tensi, nadi dan saturasi setiap
setengah jam
• › Oksigenasi sungkup
• › Posis supine, dengan ekstensi kepala sampai
pasien sadar.
• › Sadar penuh, peristaltik (+), muntah (-) boleh
minum
• › Lain-lain sesuai instruksi dr bedah
• › Emergency lapor dr anestesi.
Fraktur Mandibula

• Fraktur didefinisikan sebagai deformitas linier atau terjadinya

diskontinuitas tulang yang disebabkan oleh ruda paksa. Fraktur
dapat terjadi akibat trauma atau karena proses patologis. Fraktur
mandibula adalah putusnya kontinuitas tulang mandibula.
Mandibula merupakan tulang yang kuat, tetapi pada beberapa
tempat dijumpai adanya bagian yang lemah. Daerah korpus
mandibula terutama terdiri dari tulang kortikal yang padat dengan
sedikit substansi spongiosa sebagai tempat lewatnya pembuluh
darah dan pembuluh limfe. Daerah yang tipis pada mandibula
adalah angulus dan subkondilus sehingga bagian ini termasuk
bagian yang lemah dari mandibula. Selain itu titik lemah juga
didapatkan pada foramen mentale, angulus mandibula tempat gigi
molar III terutama erupsinya sedikit, kolum kondilus mandibula
terutama bila trauma dari depan langsung mengenai dagu maka
gayanya akan diteruskan kearah belakang.
 Proc.
kondiloideus
(29,1%)

angulus
alveolus
mandibula
(3,1%)
(24%)

insiden
prosesus simfisis
koronoideus mandibula
(1,3%) (22%)

korpus
ramus
mandibula
(1,7%)
(16%)
Etiologi Fraktur Mandibula

• Fraktur mandibula dapat disebabkan oleh trauma

maupun proses patologik. Menurut Kruger
1. kekerasan fisik 69%
2. Kecelakaan 27%
3. olahraga 2%
4. faktor patologik 4 (kista, tumor tulang,
osteogenesis imperfekta, osteomielitis,
osteoporosis, atropi atau nekrosis tulang)
Diagnosis Fraktur Mandibula
Pada kasus trauma, pemeriksaan penderita dengan kecurigaan fraktur mandibula harus
mengikuti kaidah ATLS (Advandce Trauma Live Suport), dimana terdiri dari pemeriksaan awal
atau primary survey yang meliputi pemeriksaan airway, breathing, circulation dan disability.
kemungkinan obstruksi jalan nafas yang bisa diakibatkan karena fraktur mandibula itu sendiri
ataupun akibat perdarahan intraoral yang menyebabkan aspirasi darah.

secondary survey meliputi:

• Anamnesis, pada anamnesis keluhan subyektif berkaitan dengan fraktur mandibula Selain itu
keluhan biasanya disertai riwayat trauma seperti kecelakaan lalu lintas, kekerasan, terjatuh,
kecelakaan olah raga ataupun riwayat penyakit patologis.
• Pemeriksaan klinis meliputi;
– pemeriksaan klinis pasien secara umum: pada umumnya trauma maksilofasial dapat diketahui
keberadaannya pada pemeriksaan awal atau primary survey atau pemeriksaan sekunder atau
secondary survey Pemeriksaan saluran nafas merupakan suatu hal penting karena trauma dapat saja
menyebabkan gangguan jalan nafas. Penyumbatan dapat disebabkan oleh lidah terjatuhnya lidah ke
arah belakang, dapat pula oleh tertutupnya saluran nafas akibat adanya lendir, darah, muntahan dan
benda asing.
– pemeriksaan lokal fraktur mandibula
• Pemeriksaan penunjang; pada fraktur mandibula dapat dilakukan pemeriksaan penunjang
antara lain; foto schedel, CT scan, dll
Prinsip penanganan fraktur mandibula pada
langkah awal bersifat kedaruratan seperti jalan
nafas atau airway, pernafasan atau breathing,
sirkulasi darah termasuk penanganan syok atau
circulation, penanganan luka jaringan lunak dan
imobilisasi sementara serta evaluasi terhadap
kemungkinan cedera otak.
Reposisi tertutup Reposisi terbuka

Reposisi terbuka (open reduction);

Reposisi tertutup (closed reduction)
tindakan operasi untuk melakukan
patah tulang rahang bawah yaitu,
koreksi deformitas maloklusi yang
penanganan konservatif dengan
terjadi pada patah tulang rahang
melakukan reposisi tanpa operasi
bawah dengan melakukan fiksasi
langsung pada garis fraktur dan
secara langsung dengan
melakukan imobilisasi dengan
menggunakan kawat (wire
interdental wiring atau eksternal pin
osteosynthesis) atau plat (plat
fixation
osteosynthesis).
 PEMBAHASAN
• Diagnosis fraktur zygomaticum dan fraktur mandibula
pada pasien ini ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang. Status fisik pada pasien ini
dimasukkan ke dalam ASA III.
• Prinsip penanganan pada kasus tersebut pada hal yang
bersifat kedaruratan (ABCDE).
• penanganan fraktur secara definitif yaitu reduksi/reposisi
fragmen fraktur fiksasi fragmen fraktur dan imobilisasi,
sehingga fragmen tulang yang telah dikembalikan tidak
bergerak sampai fase penyambungan dan penyembuhan
tulang selesai.
• teknik general anestesi inhalasi dengan teknik intubasi. Pada fraktur
mandibula, proses intubasi akan sulit dan intubasi sebaiknya dilakukan
melalui nasofaringeal airway (hidung).

• Induksi anestesia dilakukan dengan pemberian propofol 100 mg (2 –

2,5mg/kgBB) (intravena), setelah kesadaran mulai menurun segera
dilakukan pemasangan ETT no 7.

• Propofol merupakan derivat fenol yang banyak digunakan sebagai

anastesia intravena dengan efek primernya berlangsung di reseptor GABA –
A (Gamma Amino Butired Acid) dan bersifat lipofilik dimana 98% terikat
protein plasma, eliminasi dari obat ini terjadi di hepar menjadi suatu
metabolit tidak aktif, waktu paruh propofol diperkirakan berkisar antara 2 –
24 jam. Dosis induksi cepat menyebabkan sedasi ( rata – rata 30 – 45 detik )
dan kecepatan untuk pulih juga relatif singkat. Satu ampul 20ml
mengandung propofol 10mg/ml. Popofol bersifat hipnotik murni tanpa
disertai efek analgetik ataupun relaksasi otot.
• Artracurium 20mg sebagai pelumpuh otot untuk mempermudah intubasi
dan memberikan relaksasi otot rangka selama pembedahan. Atracurium
Besylate DBl adalah obat yang mengandung bahan aktif berupa
atrakurium dan asam benzena sulfonat untuk mengatur/menjaga  kadar
pH menjadi 3,2 sampai 3,7. Atracurium biasanya digunakan bersamaan
dengan anestesi umum untuk membantu penggunaan ventilator mekanis.
Obat ini bekerja dengan cara menghalangi/memblok acetylcholine
segingga otot lebih relax. Efek samping utama atracurium adalah hipotensi
karena pelepasan histamin.
• Fentanil merupakan turunan phenylpiperidine adalah opioid poten
analgesic. Fentanil bekerja dengan mengikat beberapa reseptor opioid di
sistem saraf pusat yang akan menurunkan kemampuan pasien untuk
merasakan sakit serta bereaksi terhadap rasa sakit, obat ini larut dalam
lemak dan lebih mudah menembus sawar jaringan.
• Untuk maintenance selama operasi berlangsung diberikan O2 dan
Sevoflurane dengan cara inhalasi dengan mesin anestesia.
• Monitoring secara elektronik membantu aobservasi pasien lebih efisien
secara terus menerus. Selama operasi berlangsung juga tetap diberikan
cairan intravena RL. Setelah operasi selesai,dilakukan tindakan suction,
ekstubasi dan reoksigenasi.
Ruangan Recovery
› Jika aldrete score ≥ 8 dan tanpa adanya nilai 0, maka pasien
dapat dipindahkan ke bangsal. Pada pasien ini didapatkan Aldrete
score 10

Program Post Operasi

• › Awasi tensi, nadi dan saturasi setiap setengah jam
• › Oksigenasi sungkup
• › Posis supine, dengan ekstensi kepala sampai pasien sadar.
• › Sadar penuh, peristaltik (+), muntah (-) boleh minum
• › Lain-lain sesuai instruksi dr bedah
• › Emergency lapor dr anestesi.