Mini Referat

PENATALAKSANAAN KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

PADA NEURALGIA TRIGEMINAL

Oleh :

Randy Richter
19014101010
Masa KKM : 29 Maret 2021 – 04 April 2021

Supervisor Pembimbing :
dr. Christopher Lampah, Sp.KFR

Residen Pembimbing :
dr. Daniel Zagoto

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SAM RATULANGI

MANADO

2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Mini Referat dengan judul :

“PENATALAKSANAAN KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI PADA

NEURALGIA TRIGEMINAL”

Telah dibacakan, dikoreksi, dan disetujui pada tanggal Maret 2021

Mengetahui
Supervisor Pembimbing

dr. Christopher Lampah, Sp.KFR

Residen Pembimbing

dr. Daniel Zagoto

ii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN.....................................................................................................ii
DAFTAR ISI...........................................................................................................................iii
BAB I. PENDAHULUAN........................................................................................................1
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA.............................................................................................2
A. Anatomi...........................................................................................................................2
B. Definisi............................................................................................................................3
C. Epidemiologi...................................................................................................................3
D. Etiologi............................................................................................................................3
E. Patofisiologi....................................................................................................................4
F. Manifestasi Klinis...........................................................................................................5
G. Diagnosis........................................................................................................................5
H. Diagnosis Banding..........................................................................................................6
I. Penatalaksanaan..............................................................................................................7
BAB III. PENUTUP...............................................................................................................10
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................................11

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

Neuralgia trigeminal adalah nyeri pada sebagian wajah yang jarang terjadi dan
melibatkan nervus trigeminus. Nervus ini adalah nervus kranialis kelima yang mempersarafi
daerah kulit wajah, kulit kepala, konjungtiva, rongga hidung, 2/3 anterior lidah, otot-otot
pengunyahan dan fosa kranial bagian tengah.1
Neuralgia trigeminal disebut juga dengan tic douloreux. Berdasarkan International
Association for the Study of Pain (IASP) mendefinisikan neuralgia trigeminal sebagai nyeri
yang tiba-tiba, biasanya unilateral atau terjadi pada satu sisi wajah, bersifat tajam, hebat,
singkat dan berulang yang berdistribusi pada satu atau lebih cabang dari saraf trigeminus atau
saraf kranialis kelima.2
Insidensi neuralgia trigeminal adalah 3 sampai 5 per 100.000 orang, lebih banyak
terjadi pada wanita dibandingkan pria dengan rasio 1,74:1 pada kelompok usia 50-60 tahun.
Sebagian besar kasus menyatakan bahwa serangan terjadi pada sisi wajah bagian kanan.3-5
Neuralgia trigeminal merupakan gangguan nyeri wajah yang jarang terjadi, namun
secara signifikan dapat mempengaruhi kualitas hidup seseorang. Nyeri ini sering terjadi pada
distribusi cabang maksilaris dan mandibularis dari nervus trigeminus dan hanya sedikit kasus
terjadi pada cabang ophtalmikus, sehingga banyak penderita neuralgia trigeminal
menganggap nyeri tersebut berasal dari gigi.6 Hal ini menyebabkan penderitanya menjadi
takut untuk makan, menyikat gigi, mencuci wajah dan berbicara. Pasien juga mengalami
penurunan berat badan, pemeliharaan oral hygiene yang buruk, dan menghindari kehidupan
sosial.7

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi
Nervus trigeminus keluar dari lateral midpons berupa akar saraf motorik dan
sensorik. Akar saraf sensoris lebih besar dibandingkan akar saraf motorik. Akar saraf
motorik dari nervus trigeminus akan bercabang mempersarafi m. maseter, temporalis,
pterigoideus internus et eksternus, tensor timpani, omohyoideus dan bagian anterior
m. digastrikus. Akar saraf sensoris menghantarkan impuls nyeri, suhu, raba dan
proprioseptif yang akan berlanjut menjadi ganglion Gasseri yang akan melepaskan 3
cabang yaitu nervus ophtalmikus, nervus maxillaris dan nervus mandibularis.6
Nervus ophtalmikus akan keluar melalui fisura orbitalis superior lalu terbagi 3
menjadi 3 cabang yaitu nervus frontalis, nervus lakrimalis dan nervus nasosiliaris.
Cabang ini mempersarafi bagian depan kelopak mata atas, selaput lendir kelopak mata
dan bola mata serta kulit bagian frontal. Nervus maxillaris akan berjalan ke depan
bawah sinus kavernosus lalu terbagi dalam beberapa cabang sebagian menjadi rami
meningea media dan sisanya memasuki foramen rotundum. Cabang ini mempersarafi
gigi atas, bibir atas, rongga hidung dan sinus maxillaris. Nervus mandibularis bersifat
motorik dan sensorik yang awalnya terpisah namun bersatu setelah memasuki
foramen ovale. Cabang ini mempersarafi gigi bawah, gusi bawah, dan bibir bawah
serta kulit daerah temporal dan dagu.6

2
 Gambar 1. Distribusi nervus trigeminus

B. Definisi
Neuralgia trigeminal atau tic douloreux merupakan sindrom nyeri wajah yang
dapat terjadi secara berulang dan bersifat kronik dimana nyeri umumnya bersifat
kronik dimana nyeri umumnya bersifat unilateral mengikuti distribusi sensorik dari
nervus kranialis V (nervus trigeminus) dan sering diikuti oleh spasme wajah atau
fenomena tic (kontraksi spasmodik berulang dari otot) pada wajah.9

C. Epidemiologi
Prevalensi kasus neuralgia trigeminal adalah 4,3 per 100.000 populasi dengan
jumlah penderita perempuan : laki-laki adalah 1,74:1. 90% kasus neuralgia trigeminal
terjadi pada usia diatas 40 tahun dengan puncak insiden pada usia diatas 40 tahun
dengan puncak insiden pada usia 60-70 tahun. Kejadian neuralgia trigeminal yang
lebih tinggi pada umur 60-70 tahun kemungkinan disebabkan oleh perubahan
aterosklerotik pada pembuluh darah orang usia lanjut, sehingga pembuluh darah
mengalami elongasi dan berkelok, sehingga dapat mengompresi saraf sekitar.10
Neuralgia trigeminal lebih sering terjadi di wajah bagian kanan dibandingkan
di wajah bagian kiri (rasio 1,5:1) yang kemungkinan disebabkan diameter foramen
rotundum kanan dan foramen ovale kanan yang lebih sempit dibanding sebelah kiri. 11
cabang maksila dan mandibula yang paling sering terlibat sementara cabang
ophtalmikus paling jarang terlibat (<5% dari seluruh kasus). Belum ditemukan alasan
mengapa cabang maksila dan mandibula merupakan cabang yang sering terlibat.12

D. Etiologi
Penyebab neuralgia trigeminal bersifat multifaktorial. Kebanyakan kasus
bersifat idiopatik, namun kompresi radiks trigeminal oleh tumor dan kelainan
vaskular juga dapat menyebabkan neuralgia trigeminal. The International Headache
Society (IHS) mengklasifikasikan neuralgia trigeminal kedalam dua kategori etiologi :
2

1. Neuralgia trigeminal klasik

Kategori ini dianggap memiliki etiologi idiopatik karena tidak ada penyebab
gejala yang dapat diidentifikasi (hampir 80% kasus) atau hanya terdapat

3
 gambaran kompresi saraf oleh jaringan vaskular yang umumnya terjadi di
sekitar area masuk saraf trigeminus ke pons.

2. Neuralgia trigeminal simtomatik

Kategori ini memiliki kriteria klinis yang sama dengan neuralgia trigeminal
klasik, tapi ada penyebab lain yang menyebabkan terjadinya gejala, misalnya
tumor, vaskular dan inflamasi.

E. Patofisiologi
Patofisiologi neuralgia trigeminal masih kontroversial. Umumnya, pada
sebagian besar kasus tidak ada kelainan struktural pada neuralgia trigeminal, namun
pada sebagian kasus ditemukan adanya kompresi nervus trigeminus oleh arteri atau
vena di tempat masuk nervus menuju pons. Kompresi menyebabkan rusaknya myelin
(demielinisasi). Demielinisasi menyebabkan hilangnya barrier antar serat saraf
sehingga terjadi kegagalan inhibisi pada nukleus inti saraf yang mengakibatkan aksi
ektopik dan terjadinya mekanisme re-entry yang menyebabkan amplifikasi dari input
sensoris sehingga sentuhan ringan dapat menyebabkan rasa nyeri paroksismal pada
neuralgia trigeminal.8

Gambar 2. Gambaran skematik sel saraf dan lokasi kerusakannya

4
F. Manifestasi Klinis
Gejala yang sering dikeluhkan adalah nyeri wajah unilateral yang bersifat
episodik, spontan, menusuk dan seperti tersengat listrik pada daerah yang dipersarafi
oleh cabang nervus trigeminus. Nyeri bersifat progresif dalam beberapa detik
sehingga menimbulkan ekspresi kesakitan pada pasien lalu menghilang. Nyeri tidak
pernah menjalar dari satu sisi ke sisi lain tapi dapat dirasakan bilateral dan banyak
ditemukan pada kasus multiple sclerosis.2 Pada kasus neuralgia trigeminal, area
pencetus dan faktor pencetus sangat penting untuk digali. Neuralgia trigeminal dapat
dicetuskan oleh menyentuh wajah seperti mencuci muka, berbicara, tersenyum,
mengunyah, menyikat gigi dan bercukur. Pada 60% kasus trigeminal neuralgia
terdapat area pencetus yang dapat berada di sekitar hidung dan mulut dan selalu
berada disana sehingga pasien dapat menunjuk area tersebut dan akan menghindari
area tersebut. Walaupun tidak semua neuralgia trigeminal memiliki area pencetus,
namun adanya area pencetus merupakan suatu patognomonik untuk trigeminal
neuralgia.
Pemeriksaan fisik umumnya tidak menunjukan penemuan apapun, kecuali
dilakukan setelah nyeri muncul. Setelah nyeri muncul dapat terjadi penurunan fungsi
sensorik pada daerah nyeri. Pemeriksaan fisik yang dilakukan harus mencangkup
pemeriksaan telinga, mulut, gigi dan temporomandibular joint untuk menyingkirkan
penyebab nyeri wajah lainnya. Jika neuralgia trigeminal merupakan sekunder dari
penyakit lain misal multiple sclerosis, dapat ditemukan defisit neurologis dari
pemeriksaan fisik, seperti penurunan tajam penglihatan, ataxia dan lainnya.
Pada pemeriksaan penunjang dapat dilakukan rontgen pada sendi
temporomandibular atau modalitas imaging lainnya seperti CT Scan atau MRI,
terutama jika pada pasien terdapat abnormalitas dari pemeriksaan fisik telinga,
hidung, tenggorokan, mulut atau didapatkan defisit neurologis. CT Scan atau MRI
sangat dianjurkan untuk kasus neuralgia trigeminal di bawah 40 tahun untuk
menyingkirkan penyebab sekunder, seperti multiple sclerosis atau dapat dilakukan
juga tes elektrofisiologi pada nervus trigeminal.2

5
G. Diagnosis
Kriteria diagnosis neuralgia trigeminal berdasarkan International Headache
Society (HIS) :8
1. Kriteria neuralgia trigeminal klasik
a. Serangan nyeri paroksismal beberapa detik sampai 2 menit melibatkan
1 atau lebih cabang nervus trigeminus dan memenuhi kriteria b dan c
b. Nyeri paling tidak memenuhi salah satu dari karakteristik berikut :
 Kuat, tajam, superfisialis atau rasa menikam
 Dicetuskan dari area pencetus atau dengan faktor pencetus
c. Jenis serangan stereotipik pada tiap individu
d. Tidak ada defisit neurologis
e. Tidak berkaitan dengan gangguan lain
2. Kriteria neuralgia trigeminal simtomatik
a. Serangan nyeri paroksismal beberapa detik sampai 2 menit dengan
atau tanpa adanya nyeri di antara paroksismal, melibatkan 1 atau lebih
cabang nervus trigeminus dan memenuhi kriteria b dan c
b. Nyeri paling tidak memiliki salah satu dari karakteristik berikut :
 Kuat, tajam, superfisialis atau rasa menikam
 Dicetuskan dari area pencetus atau dengan faktor pencetus
 Jenis serangan stereotipik pada tiap individu
 Ada lesi kausatif selain kompresi vaskular yang diperlihatkan
oleh pemeriksaan khusus dan/atau eksplorasi fossa posterior

H. Diagnosis Banding
Nama Penyakit Manifestasi Klinis
Durasi nyeri lebih lama (15 menit – 3 jam), nyeri pada
Cluster headache
daerah orbita atau supraorbita dan disertai gejala otonom
Durasi nyeri lebih lama (6-72 jam) dengan fotofobia atau
Migraine
fonofobia dan riwayat keluarga
Terlokalisir, diperburuk dengan menggigit atau suhu,
Nyeri dental
terdapat abnormalitas dari pemeriksaan fisik
Nyeri persisten didaerah temporal, bilateral dan terdapat
Giant cell arteritis
jaw claudication
Glossopharyngeal Nyeri pada lidah, mulut atau tenggorokan, dipicu oleh
neuralgia berbicara, menelan atau mengunyah

6
 Nyeri terus-menerus, rasa panas pada kulit, riwayat
Postherpetic neuralgia
herpes zoster, sering menyerang nervus ophtalmikus
I. Penatalaksanaan
1. Medikamentosa
 Karbamazepin 100-600 mg/hari
 Okskarbazepin 300-2400 mg/hari
 Lamotrigin 100-400 mg/hari
 Pregabalin 150-300 mg/hari
 Gabapentin 1200-3600 mg/hari
 Fenitoin 200-400 mg/hari
2. Non medikamentosa
 Edukasi
Menghindari maneuver yang memicu rasa nyeri dan edukasi
mengenai perjalanan penyakit bahwa dapat terjadi remisi dalam
beberapa bulan dan kemungkinan untuk terjadi rekurensi yang lebih
sering dan kemungkinan penambahan obat. Edukasi juga mengenai
efek samping obat terutama antikonvulsan yang dapat menyebabkan
ataksia, sedasi, dan memengaruhi fungsi hati, serta edukasi pasien
untuk mengetahui gejala-gejala dari efek samping obat.
 Prosedur perkutan (Percutaneous Retrogasserian Glycerol Rhizotomy)
Prosedur ini dilakukan pemanasan ganglion dengan panas
sehingga saraf menjadi kebas (radiofrekuensi termokoagulasi).
Prosedur ini dilakukan saat pasien sadar, pulih dengan cepat dan hanya
memakan waktu sehari. Namun, angka kekambuhan mencapai 25%
dan kadang terdapat komplikasi seperti kelemahan rahang atau
anestesia kornea
 Bedah (microvascular decompression)
Microvascular decompression biasa dilakukan pada pasien
yang usianya lebih muda dan lebih sehat, terutama pasien dengan nyeri
yang terisolasi di cabang optalmik atau di ketiga cabang nervus
trigeminus, atau pasien dengan neuralgia trigeminal sekunder.
Prosedur ini membutuhkan anestesi total.
 Rehabilitasi medik

7
 Berikut adalah penanganan yang diusulkan untuk membantu
meringankan keparahan gejala neuralgia trigeminal.13
1) Pasien dirawat dengan Transcutaneous Electrical Nerve
Stimulation (TENS) 250 Hz dengan denyut nadi 120 kali per
menit, selama 20 menit melalui jalur saraf yang terkena selama 5
hari seminggu yang dilakukan selama 4 minggu. Satu elektroda
ditempatkan tepat di depan telinga, yang lainnya di ujung saraf
masing-masing. Namun, penempatan disesuaikan dengan
keperluan rujukan nyeri dan efektivitas
2) Untuk mengurangi spasme otot, dilakukan kompres hangat serta
lembab yang diaplikasikan pada otot leher dan trapezius selama 10
menit, latihan leher isometrik untuk setiap sisi dan latihan lingkup
gerak sendi leher (fleksi-ekstensi, fleksi lateral dan rotasi) selama 5
kali pengulangan
3) Teknik relaksasi, termasuk latihan pernapasan dalam dilakukan
selama 10 menit. Teknik gangguan juga dimasukkan. Pasien
diminta untuk terlibat dalam aktivitas yang mereka sukai daripada
duduk dan memikirkan situasi nyeri mereka. Kegiatan tersebut
diminta untuk diulang di rumah masing-masing
4) Untuk mengurangi hipersensitivitas, pasien diminta untuk
menutupi sisi wajah yang terkena dengan kain lembut atau dengan
kapas selama 15 menit per hari, yang dapat membantu dalam
mempromosikan pengurangan sistem saraf input aferen yang
konstan
5) Pasien diminta untuk menghindari penggunaan air dingin untuk
minum dan mencuci muka, penggunaan kerudung untuk
menghindari wajah terpapar lingkungan dingin dan menghindari
makan makanan keras dan mengunyah makanan di sisi yang tidak
terkena

8
 Gambar 3. Penanganan TENS pada Gambar 4. Kompres hangat pada otot leher
neuralgia trigeminal

Gambar 5. Teknik relaksasi

9
 BAB III
PENUTUP

Neuralgia trigeminal adalah sindrom nyeri wajah yang dapat terjadi secara berulang
dan bersifat kronik dimana nyeri umumnya bersifat kronik dimana nyeri umumnya bersifat
unilateral mengikuti distribusi sensorik dari nervus kranialis V (nervus trigeminus). Neuralgia
trigeminal bisa disebabkan oleh kompresi radiks trigeminal atau kelainan vaskular. Neuralgia
trigeminal menyebabkan gejala seperti nyeri mendadak dan parah di sekitar wajah. Nyeri
sering digambarkan sebagai nyeri menusuk tajam di daerah yang terkena yang berlangsung
hingga dua menit. Frekuensi dan tingkat keparahan nyeri dapat bervariasi. Selain
medikamentosa, tatalaksana rehabilitasi medik telah terbukti menjadi metode yang sangat
efektif dan non invasif dalam pengobatan neuralgia trigeminal selain tindakan bedah yaitu
dalam pengurangan rasa sakit, meningkatkan mobilitas, dan meningkatkan aktivitas sehari-
hari.

10
 DAFTAR PUSTAKA
1. Greenberg MS, Glick M, Ship JA. Burket’s oral medicine. 11 th ed. Hamilton: BC Decker
Inc. 2008: 257-258.
2. Zakrzewska JM, Padfield D. The Patient’s Journey Through Trigeminal Neuralgia. IASP
2014; 22(1): 1-5.
3. Agrawal A, Cincu R, Borle RM, Bhola N. Trigeminal neuralgia: an overview. J MGIMS
2008; 13(i): 40-44.
4. Norton NS. Netter’s head and neck anatomy for dentistry. Philadelphia: Saunders, 2007:
192-193, 186-188
5. Savitz SI, Ronthal M. Neurology review for psychiatrists. Philadelphia: Lippincott
William & Wilkins, a Wolters Kluwer Business, 2009: 9-12.
6. Ariyawardana A, Pallegama R, Sitheeque M, Ranasinghe A. Use of single- and multi-
drug regimens in the management of classic (idiopathic) trigeminal neuralgia: an 11-year
experience at a single Sri Lankan institution. Journal of Investigative and Clinical
Dentistry 2012; 3: 98- 102.
7. Loh HS, Ling YS, Shanmuhasuntharam P, et al. Trigeminal neuralgia. A retrospective
survey of a sample of patient in Singapore and Malaysia. Australian Dental Journal 1998;
43 (3): 188-91.
8. Netter, Frank H., John T. Hansen, and David R. Lambert. Netter's Clinical Anatomy.
Carlstadt, N.J.: Icon Learning Systems, 2005.
9. Srivastava, Rahul et al. Diagnostic criteria and management of trigeminal neuralgia: A
review. Asian Pac. J. Health Sci., 2015; 2(1): 108-118
10. Childs A, Meaney J, Ferrie C. Neurovascular compression of the trigeminal and
glossopharyngeal nerve: three case reports. Arch Dis Child 2000;82:311-315.
11. Neto H, Camilli J, Marques M. Trigeminal neuralgia is caused by maxillary and
mandibular nerve entrapment: Greater incidence of right-sided facial symptoms is due to
the foramen rotundum and foramen ovale being narrower on the right side of the
cranium. Medical Hypotheses. 2005;65(6):1179-1182.
12. Bangash TH. Trigeminal Neuralgia: Frequency of Occurrence in Different Nerve
Branches. Anesthesiology and Pain Medicine. 2011;1(2):70-72.
doi:10.5812/kowsar.22287523.2164.

11
13. Khanal D, Khatri SM, Anap D. Is there any role of physiotherapy in Fothergill’s
disease?. J Yoga Phys Ther. 2014.

12