Teknik persalinan sungsang

Teknik persalinan sungsang atau persalinan malpresentasi bokong disesuaikan dengan tahapan
kemajuan persalinan, kekuatan kontraksi uterus, dan kemampuan mengejan ibu. Persalinan
sungsang pervaginam dapat dilakukan secara spontan atau dengan dengan bantuan manuver dari
penolong dan alat bantu seperti forceps.
Persiapan Pasien
Persiapan pasien untuk persalinan pervaginam yang direncanakan meliputi permintaan informed
consent dan pemeriksaan untuk memastikan tidak ada kontraindikasi terhadap persalinan
pervaginam. Pemeriksaan ultrasonografi dan pelvimetri bisa dilakukan untuk menyingkirkan
kontraindikasi persalinan pervaginam.[12,13]
Saat memasuki proses persalinan, pasien perlu diajarkan cara mengejan yang efektif dan hanya
mengejan tiap kali merasakan kontraksi. Pasien dianjurkan mengosongkan kandung kemih. Jika
pasien tidak dapat berkemih secara spontan, dokter dapat melakukan kateterisasi urine. Pastikan
akses intravena sudah terpasang sebelum memasuki kala 2 persalinan.[8,12,13]
Persalinan harus dilakukan di fasilitas kesehatan yang memiliki fasilitas sectio caesarea darurat,
memiliki dokter spesialis anestesi dan spesialis anak yang tersedia 24 jam, dan mampu
melakukan resusitasi neonatus.[9]
Peralatan
Dalam tindakan persalinan sungsang, alat yang dibutuhkan meliputi alat untuk proses persalinan
serta alat untuk resusitasi neonatus. Peralatan yang diperlukan antara lain:

 Meja persalinan

 Lampu persalinan dan pencahayaan ruangan yang memadai

 Alat pelindung diri untuk penolong (sepatu boot, apron, masker, penutup kepala, dan
sarung tangan steril)
 Kanula intravena dan kateter urine

 Alat pengukur denyut jantung janin

 Perlengkapan episiotomi dan jahit (gunting episiotomi, spuit, benang jahit)

 Forceps
 Klem dan gunting tali pusat
 Handuk atau duk hangat untuk memegang dan menghangatkan bayi

 Obat-obatan (lidokain, oksitosin, dan cairan infus kristaloid)

 Perlengkapan resusitasi bayi (infant warmer, kanula suction, laringoskop, pipa
endotrakeal, dan sungkup oksigen)[8,9]
Posisi Pasien
Seperti persalinan pada umumnya, posisi litotomi merupakan posisi yang digunakan. Royal
College of Obstetricians and Gynaecologists (2017) menyatakan bahwa posisi semi-
recumbent atau all-fours  dapat diterapkan untuk persalinan malpresentasi bokong pervaginam.
Namun, saat ini data terkait pengaruh posisi ini terhadap luaran persalinan masih sangat terbatas.
Posisi all-fours adalah posisi badan membungkuk ke depan dengan kaki dan tangan menumpu
badan. Posisi ini dikatakan dapat memperluas dimensi rongga pelvis yang terlihat pada
pencitraan magnetic resonance imaging (MRI). Sebaiknya, pemilihan posisi persalinan
disesuaikan dengan preferensi pasien dan pengalaman penolong persalinan.[13,14]
Prosedural
Selama proses persalinan, denyut jantung janin harus dipantau berkala. Evaluasi kemajuan
persalinan dilakukan sama seperti pada asuhan persalinan normal. Augmentasi persalinan dengan
oksitosin dapat dipertimbangkan jika kontraksi uterus dinilai tidak adekuat. Sementara itu,
pemberian analgesia dapat dilakukan jika terdapat indikasi.[1,8,9,12]
Setelah memasuki kala 2 persalinan, pasien mulai dipimpin mengejan. Penurunan dan ekspulsi
janin dari bokong hingga umbilikus sebisa mungkin hanya mengandalkan kekuatan mengejan
ibu tanpa bantuan traksi dari penolong. Prinsip hands off the breech harus selalu diterapkan pada
setiap persalinan pervaginam dengan presentasi bokong.[8,9,12,13]
Persalinan Bokong Spontan (Manuver Bracht)

Pada persalinan bokong spontan, kelahiran janin sepenuhnya tergantung pada kekuatan
mengejan ibu, setidaknya sampai janin lahir setinggi umbilikus. Penolong persalinan
menginstruksikan pasien untuk mengejan setiap merasakan kontraksi uterus. Ketika bokong
sudah crowning atau tampak membuka introitus vagina, penolong dapat melakukan episiotomi.
Namun, episiotomi tidak direkomendasikan sebagai tindakan rutin pada presentasi bokong.[8,9]
Setelah bokong bayi lahir, penolong dapat menopang bayi dengan memegang secara lembut pada
tulang panggul dan tulang ekor. Kedua ibu jari diletakkan di tulang ekor dengan posisi sejajar
 dengan garis paha, sementara jari-jari lain berada pada tulang panggul. Pada presentasi bokong
murni, kelahiran bokong biasanya diikuti dengan kelahiran spontan dari tungkai bawah. Jika kaki
tidak lahir secara spontan, dapat dilakukan manuver Pinard.

Penolong harus berhat-hati untuk tidak memberikan tarikan pada bokong atau tungkai karena
bisa menyebabkan defleksi kepala bayi. Untuk menjaga kepala bayi dalam posisi fleksi, jagalah
tubuh bayi tetap berada di bawah garis horizontal. Hindari menopang bayi dengan memegang
dinding abdomen karena bisa menyebabkan trauma pada organ intraabdomen.[8,9,13,15]

Setelah janin lahir setinggi umbilikus, proses kelahiran bagian dada, ekstremitas atas, dan kepala
diusahakan dapat selesai dalam waktu 3–4 menit untuk mencegah kompresi tali pusat yang
menyebabkan hipoksia pada janin. Penolong dapat menunggu secara pasif sampai janin lahir
setinggi skapula dan tetap meminta pasien untuk mengejan. Jika skapula tidak bisa lahir secara
spontan, lakukan manuver Lovset.

Setelah bayi lahir setinggi skapula, lakukan manuver Bracht dengan langkah sebagai berikut
untuk melahirkan kepala:

1. Masih dengan posisi tangan yang sama di tulang ekor dan panggul, dekatkan punggung
janin ke arah perut ibu tanpa memberikan tarikan (punggung janin hiperlordosis), sehingga leher
berputar pada simfisis

2. Gerakkan janin ke superior untuk melahirkan seluruh bagian kepala

3. Letakkan bayi di atas perut ibu, bungkus bayi dengan handuk hangat, lakukan
pemotongan tali pusat

Jika terdapat hambatan dalam melahirkan kepala, asisten dapat membantu dengan memberikan
tekanan suprapubik. Jika kepala tidak dapat lahir dengan spontan, dapat dilakukan manuver
Mauriceau.[8,9,15]

Manuver Pinard

Manuver ini digunakan untuk melahirkan lutut dan kaki janin. Berikut langkah-langkah
melakukan manuver Pinard:
1. Masukkan tangan secara obstetrik pada sisi yang sama dengan bagian kecil janin

2. Jari telunjuk dan jari tengah menyusuri tungkai sampai ke fossa poplitea

3. Lakukan gerakan abduksi pada fossa poplitea sehingga menyebabkan fleksi spontan pada
lutut janin

4. Tangan yang berada di luar memberikan tekanan pada area suprasimfisis untuk
mempertahankan fleksi kepala janin

5. Kaki dikeluarkan dengan memegang pergelangan kaki janin dan menuntunnya keluar
vagina sampai batas lutut

6. Lakukan hal yang sama terhadap sisi lainnya[8,9]

Manuver Lovset

Manuver Lovset digunakan untuk melahirkan bahu janin dengan melakukan rotasi pada tubuh
janin. Manuver ini digunakan jika lengan bayi terjungkit di belakang kepalanya (nuchal arm).
Langkahnya adalah sebagai berikut:
1. Letakkan kedua ibu jari pada tulang ekor dengan jari-jari lain menggenggam bagian atas
paha janin

2. Rotasikan tubuh janin 90 derajat sehingga punggung bayi menghadap ke kanan atau kiri
penolong, kemudian lakukan sedikit traksi ke bawah untuk membantu penurunan bahu

3. Lahirkan bahu dengan cara memasukkan satu atau dua jari ke area bahu janin. Kemudian,
dorong perlahan bahu ke arah dada dalam keadaan bahu fleksi

4. Rotasikan tubuh janin 180 derajat ke arah berlawanan sehingga punggung menghadap ke
sisi sebaliknya, sambil lakukan traksi ringan ke bawah

5. Lahirkan bahu dengan cara yang sama seperti di atas[8,9]

Manuver Mauriceau

Manuver ini digunakan untuk melahirkan kepala janin. Langkah-langkahnya adalah sebagai
berikut:
1. Letakkan badan janin di atas tangan nondominan penolong, sehingga lengan penolong
menyangga seluruh bagian tubuh depan janin

2. Posisikan jari telunjuk dan jari tengah untuk menekan maksila atau eminensia malar janin
guna mempertahankan posisi fleksi. Hindari penekanan pada area mandibula dan hindari
memasukkan jari ke mulut karena meningkatkan risiko trauma pada janin

3. Tangan dominan penolong berada pada tengkuk janin, dengan jari telunjuk dan jari
tengah mengapit bagian tengkuk

4. Asisten dapat membantu dengan memberikan penekanan suprapubik

5. Kepala janin dilahirkan dengan tetap mempertahankan posisi fleksi

6. Lakukan sedikit traksi ke arah bawah sampai oksiput terlihat di bawah simfisis pubis.
Traksi dilakukan oleh tangan yang berada di tengkuk janin, bukan tangan yang menyangga
badan

7. Setelah oksiput terlihat, angkat badan janin sehingga punggung janin mendekat ke perut
ibu

8. Jika tidak berhasil, manuver ini bisa dikombinasi dengan simfisiotomi[8,9,15]

Persalinan Bokong dengan Ekstraksi Cunam Piper

Teknik persalinan menggunakan cunam atau forceps diindikasikan untuk membantu melahirkan

kepala pada aftercoming head. Tindakan ini dilakukan untuk penyelamatan jika kepala tidak
berhasil dilahirkan dengan manuver Mauriceau. Namun, tindakan ini hanya direkomendasikan
untuk tenaga penolong yang terlatih.
Bagian tubuh dan tangan janin disangga dan diangkat dengan handuk hangat kemudian masing-
masing bilah dari forceps dimasukkan sampai ke regio parietal kepala janin. Lalu, kepala janin
ditarik menggunakan bantuan forceps.[8,9,15]
Follow Up
Setelah janin dilahirkan, proses persalinan dilanjutkan dengan melahirkan plasenta dan
manajemen aktif kala 3. Setelah itu, kondisi pasien akan diobservasi selama 2 jam pada kala 4
persalinan. Observasi meliputi tanda vital, kekuatan kontraksi uterus, dan perdarahan
pervaginam yang dilakukan setiap 15 menit pada jam pertama, kemudian setiap 30 menit pada
jam kedua.

Pada persalinan pervaginam tanpa komplikasi, pasien dapat diobservasi 8–24 jam pascasalin
sebelum diperbolehkan pulang. Selanjutnya, pasien dianjurkan untuk melakukan kontrol 6 hari, 2
minggu, dan 6 minggu setelah persalinan. Beberapa hal yang perlu dinilai adalah tanda vital,
kontraksi uterus, tanda-tanda infeksi, perdarahan pervaginam, tinggi fundus uteri, kondisi
perineum, dan penyembuhan luka.[16]
 Pedoman klinis yang perlu diperhatikan terkait persalinan sungsang adalah konfirmasi tipe
malpresentasi bokong yang dialami, konfirmasi kontraindikasi yang mungkin ada untuk
persalinan pervaginam, dan penjelasan risiko komplikasi pada pasien. Beberapa poin penting
yang dapat dijadikan pedoman klinis antara lain:

 Persalinan janin dengan malpresentasi bokong dapat dilakukan dengan sectio

caesarea maupun pervaginam. Kriteria klinis kehamilan, preferensi pasien, serta keahlian tenaga
penolong menjadi pertimbangan dalam memilih metode
 Persalinan sungsang pervaginam harus dilakukan di fasilitas kesehatan yang dapat
melakukan sectio caesarea darurat, memiliki dokter spesialis anestesi dan spesialis anak yang
tersedia 24 jam, dan mampu melakukan resusitasi serta perawatan terhadap neonatus
 Proses persalinan mengandalkan kontraksi uterus dan kekuatan mengejan ibu, terutama
untuk melahirkan bokong sampai dengan setinggi umbilikus. Setelah bokong lahir, penolong
dapat menopang bayi dengan memegang secara lembut pada tulang panggul dan tulang ekor
tanpa memberikan traksi kepada bayi

 Jika terdapat kesulitan melahirkan bagian tubuh, dapat digunakan manuver Pinard untuk
melahirkan kaki, manuver Lovset untuk melahirkan bahu, serta manuver Mauriceau untuk
melahirkan kepala

Ekstraksi cunam, simfisiotomi, dan sectio caesarea darurat merupakan tindakan penyelamatan
pada kegagalan persalinan sungsang pervaginam.

Indikasi persalinan
Indikasi persalinan sungsang adalah untuk melahirkan janin dengan malpresentasi bokong secara
pervaginam, terutama malpresentasi bokong yang bertipe bokong murni (frank breech) atau
bokong kaki sempurna (complete breech). Malpresentasi bokong yang bertipe bokong kaki tidak
sempurna (incomplete breech) tidak disarankan untuk menjalani persalinan sungsang
pervaginam.
Selain syarat tersebut, terdapat juga beberapa syarat lain untuk persalinan sungsang pervaginam,
yaitu usia kehamilan minimal 36 minggu, taksiran berat janin antara 2500–4000 gram, sikap
kepala janin fleksi, dan ukuran pelvis ibu adekuat.[2,3,10,11]

Pemeriksaan ultrasonografi perlu dilakukan sebelum menentukan metode persalinan untuk

mengetahui tipe presentasi bokong, sikap kepala janin, taksiran berat janin, posisi tali pusat,
volume air ketuban, dan anomali kongenital yang dapat menjadi penyulit kelahiran pervaginam.
Jika ultrasonografi belum dilakukan, pasien lebih disarankan untuk menjalani sectio
caesarea untuk meminimalkan risiko komplikasi.[8,11,12]
Pemeriksaan pelvimetri dapat dilakukan secara elektif pada perempuan nullipara dan perempuan
multipara dengan riwayat komplikasi persalinan pervaginam sebelumnya atau dengan riwayat
berat lahir bayi sebelumnya <3000 gram. Namun, pelvimetri ini bukan suatu kewajiban.
Kemajuan persalinan yang baik merupakan indikator yang menandakan ukuran pelvis pasien
adekuat.

Komplikasi persalinan sungsang atau persalinan malpresentasi bokong dapat berupa

komplikasi maternal seperti trauma jalan lahir atau komplikasi neonatal seperti asfiksia, prolaps
tali pusat, dan kematian.

Komplikasi Maternal
Komplikasi maternal yang mungkin terjadi pada persalinan sungsang pervaginam umumnya
berkaitan dengan trauma jalan lahir, seperti robekan perineum, luka episiotomi, laserasi vagina,
hematoma vagina, dan trauma pada labia.[17,18]
Komplikasi Neonatal
Komplikasi neonatal meliputi asfiksia, prolaps tali pusat, trauma persalinan, sampai dengan
kematian.

Asfiksia Neonatal

Asfiksia umumnya terjadi akibat prolaps dan kompresi tali pusat atau jepitan kepala
pada aftercoming head. Kejadian ini juga dipengaruhi oleh durasi kala 2 persalinan, terutama
waktu yang dibutuhkan untuk melahirkan kepala dan bagian tubuh di atas umbilikus. Risiko
absolut asfiksia neonatal ditemukan lebih tinggi pada bayi dengan presentasi bokong yang lahir
pervaginam (3,3%) daripada sectio caesarea (0,6%).[3,5]
Prolaps Tali Pusat

Prolaps tali pusat terjadi pada 7,4% dari seluruh persalinan dengan presentasi bokong. Prolaps
tali pusat terjadi 2 kali lipat lebih sering pada wanita multipara (6%) daripada primigravida (3%).
Jepitan kepala janin terjadi pada 0–8,5% persalinan pervaginam dengan presentasi bokong. Hal
ini disebabkan oleh dilatasi serviks yang belum sempurna dan molase kepala janin yang tidak
adekuat. Angka kejadiannya meningkat pada janin dengan usia kehamilan <32 minggu, di mana
lingkar kepala masih lebih besar dari abdomen.[1,3]

Trauma Persalinan
Proses persalinan pervaginam pada presentasi bokong menimbulkan risiko trauma persalinan
yang lebih besar daripada sectio caesarea, dengan risiko absolut sebesar 0,7% dan 0,17% secara
berurutan. Beberapa trauma persalinan yang mungkin terjadi adalah cedera pleksus brakialis,
cedera servikal medula spinalis, serta trauma organ intraabdomen.[3,5]
Cedera pleksus brakialis terjadi pada 1 dari 1.000 persalinan pervaginam yang
direncanakan. Nuchal arms, kondisi di mana salah satu atau kedua lengan bayi berada di
belakang leher atau kepala, meningkatkan risiko trauma persalinan seperti cedera pleksus
brakialis. Cedera servikal medula spinalis umumnya terjadi pada janin dengan sikap kepala
hiperekstensi. Sebanyak 8 dari 11 bayi dengan sikap kepala hiperekstensi yang lahir pervaginam
mengalami cedera servikal medula spinalis. [1,12]
Kematian Perinatal

Angka kematian perinatal pada bayi dengan presentasi bokong mencapai 25 dari 1.000 kelahiran
hidup. Kematian perinatal pada presentasi bokong berkisar antara 0,8–1,7 per 1.000 kelahiran
untuk persalinan pervaginam dan 0–0,8 per 1.000 kelahiran untuk sectio caesarea elektif.
Anomali kongenital, prematuritas, trauma saat persalinan, dan asfiksia merupakan faktor
peningkat morbiditas dan mortalitas perinatal.[3,5,12]

Kontraindikasi persalinan sungsang meliputi kontraindikasi persalinan pervaginam pada

umumnya (seperti plasenta previa) dan kontraindikasi khusus malpresentasi bokong. Jika
terdapat salah satu atau lebih dari kontraindikasi tersebut, maka persalinan janin dengan
malpresentasi bokong harus dilakukan secara sectio caesarea.

Kontraindikasi persalinan malpresentasi bokong secara pervaginam meliputi presentasi tipe

bokong kaki tidak sempurna (incomplete breech), prolaps tali pusat, malpresentasi tali pusat,
pertumbuhan janin terhambat, makrosomia (taksiran berat janin >4000 gram), dan ukuran pelvis
ibu tidak adekuat. Selain itu, adanya anomali fetus yang berpotensi mengganggu persalinan
pervaginam dan posisi kepala janin hiperekstensi juga menjadi kontraindikasi.[7,12]
Sectio caesarea direkomendasikan pada kehamilan sungsang preterm dan kehamilan kembar
yang memiliki janin pertama berpresentasi bokong. Janin dengan usia preterm memiliki lingkar
abdomen yang jauh lebih kecil daripada lingkar kepala, sehingga ekstremitas bawah, abdomen,
dan dada dapat dilahirkan dengan mudah melalui serviks yang belum terdilatasi sempurna. Hal
ini meningkatkan risiko jepitan pada kepala, sehingga kepala sulit dilahirkan.
 Edukasi pasien terkait persalinan sungsang atau persalinan presentasi bokong meliputi
informasi tentang jenis sungsang yang dialami, kondisi kesehatan ibu dan janin yang mungkin
menjadi penyulit persalinan, serta metode persalinan yang dianjurkan.

Sebelum memilih metode persalinan pervaginam, pastikan pasien sudah mengerti opsi prosedur,
manfaat, dan risiko komplikasi persalinan pervaginam pada presentasi bokong. Pasien harus
dijelaskan mengenai kelebihan serta kekurangan dari persalinan pervaginam bila
dibandingkan sectio caesarea. Komplikasi serta luaran maternal dan perinatal dari masing-
masing metode persalinan juga perlu dijelaskan.[5,8,12,13]
Jika pasien memutuskan memilih persalinan secara pervaginam, proses pengambilan keputusan
harus terdokumentasi dengan baik. Selain itu, kemungkinan bahwa akan dilakukan
tindakan episiotomi, ekstraksi dengan forceps, simfisiotomi, bahkan sectio caesarea darurat harus
dijelaskan sejak awal. Pasien juga perlu diberitahu untuk menjalani pemeriksaan obstetrik oleh
dokter kandungan untuk menentukan apakah kondisi kehamilan memenuhi kriteria untuk
persalinan pervaginam.[8,13]
Setelah proses persalinan, pasien perlu diedukasi terkait tanda-tanda bahaya selama masa nifas
dan perlu segera kembali ke dokter jika mengalaminya. Contoh tanda bahaya tersebut antara lain:

 Perdarahan berlebihan

 Sekret vagina berbau

 Demam

 Nyeri perut berat

 Bengkak pada tangan, wajah, dan tungkai

 Sakit kepala dan pandangan kabur[16]