LETAK SUNGSANG

Pendahuluan

Presentasi bokong adalah janin letak memanjang dengan bagian terendahnya bokong,
kaki, atau kombinasi keduanya. Sebelum umur kehamilan 28 minggu, kejadian presentasi
bokong berkisar antara 25-30%, dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi kepala
setelah umur kehamilan 34 minggu.

Faktor Risiko

a. Prematur
b. Multiparitas
c. Kehamilan multipel
d. Abnormalitas uterus
e. Polihidramnion
f. Oligohidramnion
g. Plasenta previa
h. Anomali janin (anensefali, hidrosefalus)
i. Riwayat sungsang sebelumnya
j. Tumor pada uterus
k. Panggul sempit

Klasifikasi

Klasifikasi presentasi bokong dibuat terutama untuk kepentingan seleksi pasien yang akan
dicoba persalinan pervaginam. Terdapat 3 macam presentasi bokong :

- Bokong murni (frank breech)

- Bokong kaki (complete breech)
- Presentasi kaki (incomplete breech) – footling breech dan kneeling breech.
Diagnosis

Pergerakan anak teraba oleh ibu dibagian perut bawah, dibawah pusat dan ibu sering
merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga.

Pada palpasi teraba bagian keras, bundar dan melenting di fundus uteri. Punggung anak
dapat teraba disalah satu sisi perut dan bagian-bagian kecil di sisi berlawanan. Diatas simfisis,
teraba bagian yang kurang bundar dan lunak.

Bunyi jantung terdengar di daerah punggung tetapi lebih tinggi dari tempat biasanya.
Biasanya terdengar setinggi dengan pusat.

Pemeriksaan USG penting dalam diagnosis dan penilaian risiko pada presentasi bokong.
Taksiran berat janin, penilaian volume air ketuban, konfirmasi letak plasenta, jenis presentasi
bokong, keadaan hiperekstensi kepala, kelainan kongenital, dan kesejahteraan janin.

Penilaian skor Zatuchni-Andros, merupakan skor dari 6 variabel klinis yang dibaut pada
saat pasien masuk rumah sakit untuk prediksi keberhasilan persalinan letak sungsang
pervaginam.
 SKOR
Faktor
0 1 2
Paritas Primi Multi -
Umur Kehamilan 39 38 37
(mgg)
Taksiran berat >3000 3000-3600 <3000
janin
Persalinan sungsang Tidak pernah 1 2 atau lebih
dahulu
Dilatasi (cm) 2 3 ≥4
Station ≥- -2 ≤ -1

Ket :

 Bila skor ≤ 4 lakukan sc

 Bila skor ≥ 5 persalinan pervaginam
 Bila TBBJ ≥ 3500 gr, lakukan sc
 Bila TBBJ > 1800 pada preterm

Tatalaksana

Yang paling penting ialah berusaha memperbaiki letak anak dalam kehamilan sebelum
persalinan dengan versi luar. Versi luar dikerjakan untuk mengubah letak sungsang menjadi
kepala, atau mengubah letak lintang menjadi memanjang (letak kepala atau letak sungsang).

Indikasi dilakukan versi luar yaitu keadaan ibu dan bayi dalam keadaan baik. Persyaratan
dilakukan versi luar :

- Dilakukan saat 34-36 minggu

- Pembukaan kurang dari 3-4 cm
- Ketuban utuh
- Bokong anak masih bisa dibebaskan
- DJJ masih baik
- Tidak ada kontraindikasi pada ibu.
 Kontraindikasi dalam melakukan versi luar yaitu :

- Tekanan darah tinggi

- Luka parut di dinding rahim
- Panggul sempit absolut
- Kehamilan ganda
- Hidramnion
- Oligohidramnion
- Hidrosefalus
- Perdarah antepartum
- Bunyi jantung anak buruk
- Panggul sempit
- Insersi plasenta pada dinding anterior
- Kelainan bentuk uterus
- Kepala janin defleksi pada letak sungsang

Teknik versi luar meliputi :

1. Persiapan :
a. Kandung kemih dikosongkan
b. Pasien ditidurkan terlentang
c. Bunyi jantung diperiksa terlebih dahulu
d. Kaki dibengkokkan pada lutut dan pangkal paha supaya dinding perut kendor.
2. Mobilisasi bagian terendah janin
3. Sentralisasi : kepala dan bokong anak dipegang dan didekatkan satu sama lain hingga
anak membulat dan dengan demikian lebih mudah diputar
4. Versi : pemutaran dilakukan kearah yang paling rendah tahanannya (kearah perut
janin) supaya tidak terjadi defleksi kepala atau tali pusat terkemuka.
5. Pantau DJJ selama 5 – 10 menit pasca versi, bila terjadi gawat janin diputar kembali
ke posisi semula.
6. Fiksasi : Bila DJJ baik, ibu berbaring 15 menit untuk kenyamanan dan ketenangan,
kemudian fiksasi dinding perut dengan gurita atau stagen.
Mekanisme Persalinan

Presentasi bokong biasanya lahir spontan bila ukuran anak tidak terlalu besar ( >3500 gr).
Persalinan sungsang harus dilakukan dalam waktu 8 menit.

Prosedur Melahirkan secara spontan (BRACHT) :

1. Biarkan persalinan berlangsung dengan sendirinya (tanpa intervensi apapun) hingga

bokong tampak di vulva.
2. Pastikan bahwa pembukaan sudah benar-benar lengkap sebelum memperkenankan
ibu mengejan.
3. Perhatikan hingga bokong membuka vulva.
4. Lakukan episiotomy bila perlu (pada perineum yang cukup elastis dengan introitus
yang sudah lebar, episiotomy mungkin tidak diperlukan). Gunakan anastesi lokal
sebelumnya.
5. Biarkan bokong lahir, bila tali pusat sudah tampak kendorkan. Perhatikan hingga
tampak scapula janin mulai tampak di vulva. Jangan melakukan tarikan atau tidakan
apapun pada tahap ini.
6. Dengan lembut, peganglah bokong dengan kedua ibu jari penolong sejajar sumbu
panggul, sedang jari-jari yang lain memegang belakang pinggul janin.
7. Tanpa melakukan tarikan, angkatlah kaki, bokong, dan badan janin dengan kedua
tangan penolong disesuaikan dengan sumbu panggul ibu sehingga berturut-turut lahir
perut, dada, bahu dan lengan, dagu, mulut dan seluruh kepala.
8. Bila langkah no. 7 tidak ada kemajuan dan/atau tungkai tidak lahir secara spontan,
maka lahirkan kaki satu persatu dengan cara :
 Dengan jari telunjuk dan jari tengah dibelakang paha sebagai bidai lakukan
eksorotasi paha sampai tungkai kaki.
9. Jika bahu dan lengan tidak lahir spontan, maka kita dapat melakukan maneuver
klasik, muller atau loveset.
Teknik melahirkan bahu

1. Cara klasik (Deventer)

Bila bahu yang sulit dilahirkan masih terletak tinggi (diketahui dari adanya ujung
distal scapula dibawah simfisis), lengan dilahirkan dengan cara klasik. Dalam hal ini,
bila kita hendak melahirkan lengan belakang dulu, tangan yang dimasukkan sesuai
dengan lengan anak yang akan dilahirkan (misalnya, lengan kiri anak dilahirkan
dengan tangan kiri penolong).
Untuk memperluas daerah yang akan dimasuki, tangan penolong yang lain
memegang kedua kaki anak dengan jari telunjuk diantara kedua malleolus internus
kaki anakdan jari-jari lainnya menggenggam kedua kaki tersebut. Kaki dibawa keatas
kearah yang berlawanan dengan bahu yang akan dilahirkan (misalnya, bila lengan ada
dikanan belakang, kaki dibawa ke kiri depan). Jari telunjuk dan jari tengah tangan
penolong menysuri punggung anak dan scapula anak, lalu ke lengan atas yang akan
dilahirkan sampai ke lipatan siku. Kedua jari penolong tadi kemudian diletakkan
sejajar dengan lengan dan bekerja sebagai spalk. Lipat siku ditekan sedemikian rupa,
dan lengan anak digerakkan dengan bantuan kedua jari yang bekerja sebagai spalk
 tadi sedemikian rupa hingga seolah-olah anak itu menghapus mukanya, menyusuri
dadanya dan akhirnya lengan dan bahu lahir.
Untuk melahirkan bahu depan, maka kaki anak dipindahkan ke tangan yang lain
dan dibawa ke kanan belakang kea rah yang berlawanan dengan bahu depan (bahu
kanan anak terletak kiri depan) dan kemudian lengan depan dilahirkan sebagaimana
kita melahirkan lengan belakang.
2. Cara Muller
Dengan cara ini, lengan depan dilahirkan lebih dahulu sebelum lengan belakang.
Cara Muller dilakukan bila terjadi kesulitan melahirkan bahu ketika bahu sudah
berada dibawah simfisis. Keuntungan cara muller ialah jari tidak jauh masuk ke
dalam jalan lahir, sehingga risiko infeksi berkurang. Namun, metode klasik lebih
berhasil pada bahu yang sulit lahir karena rongga sacrum lebih luas.
Karena itu cara Muller dipergunakan bila bahu terhenti di pintu bawah panggul,
sedangkan cara klasik dipergunakan bila bahu masih tinggi.

Teknik Melahirkan Lengan diatas kepala atau dibelakang leher (Manuver Loveset)

Dilakukan bila ada lengan bayi yang terjungkit keluar dibelakang kepala/ nuchal arm.

1. Pegang janin pada pinggulnya (perhatikan cara pegang yang benar).

2. Putarlah badan bayi setengah lingkaran dengan arah putaran mengupayakan
punggung yang berada diatas (anterior).
3. Sambil melakukan gerakan memutar, lakukan traksi ke bawah sehingga lengan
posterior berubah menjadi anterior, dan melahirkannya dengan menggunakan dua jari
penolong di lengan atas bayi.
4. Putar kembali badan janin kearah berlawanan (punggung tetap berada diatas) sambal
melakukan traksi kearah bawah. Dengan demikian, lengan yang awalnya adalah
anterior kembali lagi ke posisi anterior untuk dilahirkan dengan cara yang sama.
Teknik melahirkan kepala

Setelah kedua bahu lahir, kepala anak dapat dilahirkan dengan cara Mauriceau, de Lee,
atau dengan bantuan forceps piper :

1. Cara Mauriceau
Pastikan tidak ada lilitan tali pusat di leher janin. Kalau ada, tali pusat dipotong dulu
di dekat pusat janin.
a. Janin dalam posisi telungkup menghadap kebawah, letakkan tubuhnya di tangan
dan lengan penolong sehingga kaki janin berada di kiri kanan tangan tersebut
(atau bila janjin belum dalam posisi telungkup, gunakan tangan yang menghadap
wajah janin).
b. Tempatkan jari telunjuk dan jari manis di tulang pipi janin.
c. Gunakan tangan yang lain untuk memegang bahu dari arah punggung dan
dipergunakan untuk melakukan traksi.
d. Buatlah kepala janin fleksi dengan cara menekan tulang pipi kearah dadanya
e. Bila belum terjadi putar paksi dalam, penolong melakukan gerakan putar paksi
dengan tetap menjaga kepala tetap fleksi dan traksi pada bahu mengikuti arah
sumbu panggul.
f. Bila sudah terjadi putar paksi dalam, lakukan traksi kebawah dengan
mempertahankan fleksi kepala janin, dan mintalah asisten untuk menekan daerah
suprasimfisis.
g. Setelah suboksiput lahir dibawah simfisis, badan janin sedikit demi sedikit
dielevasi keatas (kearah perut ibu) dengan suboksiput sebagai hipomoklion.
Berturut-turut lahir dagu, mulut, dan seluruh kepala.
 2.Perasat de Lee

Perasat dianjurkan bila kepala anak sulit dilahirkan: speculum dipasang di dinding
vagina belakang yang ditekan kebawah agar hidung dan mulut anak bebas, dan anak
dapat bernapas meski kepala belum lahir.
3. Forseps Piper
Bila kepala sukar lahir dengan cara Mauriceau, forceps piper digunakan unruk
menghindarkan kerusakan tulang leher dan trauma pleksus brakialis.

Seksio Sesarea

Indikasi seksio sesarea antara lain panggul sempit, besarnya anak (> 3500 gr),
footling breech, bekas SC, kepala hiperekstensi/defleksi.
Gerakan Kardinal pada Pelahiran Sungsang

Engagement dan penurunan bokong biasanya berlangsung dengan diameter bitrokanter

berada pada salah satu diameter oblik pelvis. Panggul anterior biasanya turun lebih cepat
daripada panggul posterior, dan ketika terjadi resistensi dinding pelvis, biasanya diikuti dengan
rotasi interna 45 derajat,menyebabkan panggul anterior menuju arkus pubis dan diameter
bitrokanter berada pada diameter anteroposterior pelvis. Namun, jika ekstremitas posterior
prolapses (bukan pannggul anterior), akan berotasi ke simfisis pubis.

Setelah rotasi, penurunan terus berlanjut hingga perineum berdistensi akibat turunnya
bokong, dan panggul anterior tampak pada vulva. Panggul posterior kemudian didorong ke
perineum oleh adanya fleksi lateral badan janin, yang meretraksi bokong sehingga
memungkinkan janin keluar ketika panggul anterior lahir.Tungkai dan kaki mengikuti bokong
dan dapat dilahirkan secara spontan atau dengan bantuan.

Setelah kelahiran bokong, terjadi rotasi eksterna ringan dengan punggung mengarah ke
arah anterior bersamaan dengan bahu berada pada salah satu diameter oblik pelvis. Bahu
kemudian turun dengan cepat dan mengalami rotasi interna, dengan diameter bisakromial
menduduki sisi anteroposterior. Segera setelah bahu, kepala fleksi tajam secara normal kearah
thoraks, memasuki pelvis pada salah satu diameter oblik dan kemudian berotasi mengakibatkan
bagian posterior leher dibawah simfisis pubis. Kemudian kepala dilahirkan dalam bentuk fleksi.