Journal Reading

TRAKEOSTOMI

Dibacakan Oleh:

Frincia Putrilia Maki

19014101016

Masa KKM : 26 Agustus– 22 September 2019

Supervisor Pembimbing :

dr. Steward K. Mengko, Sp. THT-KL(K)

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN THT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI

RSUP PROF. Dr. R.D. KANDOU

MANADO

2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Journal Reading dengan Judul:

“TRAKEOSTOMI”

Telah dikoreksi dan disetujui pada tanggal September 2019

Supervisor Pembimbing:

dr. Steward K. Mengko, Sp. THT-KL(K)

ii
Poin Utama
■ Meskipun telah dijelaskan dalam sejarah, trakeostomi belum menjadi prosedur bedah
rutin sampai akhir abad ke-19 hingga awal abad ke-20.
■ Indikasi trakeostomi adalah obstruksi jalan napas, akses untuk operasi kepala dan leher,
kebersihan paru, dan kebutuhan ventilasi mekanik berkepanjangan.
■ Trakeostomi mengurangi risiko trauma laring dari intubasi translaryngeal, mengurangi
sedasi pada pasien yang berventilasi, dan memperbaiki kembali ke pemberian makan dan
komunikasi.
■ Trakeostomi dini (1-4 hari) tidak berdampak signifikan terhadap morbiditas, mortalitas,
insidensi pneumonia yang terkait ventilator, atau lama rawat inap dibandingkan dengan
trakeostomi lanjut (>10 hari).
■ Trakeostomi dilatasi perkutan alternatif yang aman dan tepat untuk trakeostomi terbuka
yang dapat dilakukan di unit perawatan intensif.
■ Pemilihan Pipa yang tepat disesuaikan pada struktur anatomi dan persyaratan ventilasi
masing-masing pasien.
■ Tim multidisiplin dan protokol untuk perawatan trakeostomi mengurangi morbiditas,
memperbaiki dekanulasi sebelumnya, dan meningkatkan kualitas hidup.

SEJARAH TRAKEOSTOMI
Sejarah trakeostomi sangat panjang, asal-usulnya berawal dari sebuah cerita legenda.
Awalnya dari sprosedur yang menyerupai trakeostomi ditemukan di Mesir berasal dari
3600 SM.1 Teks Hindu sakral Rig Veda (2000-1000 SM) dan Ebers Papyrus dari Mesir
(1550 SM) keduanya menyinggung pemotongan leher untuk mengakses jalan napas. 2,3 Pada
era Yunani dan Romawi, dokter dan penyair sama-sama mencatat kisah pembukaan jalan
napas. Hippocrates sangat menentang prosedur itu, dengan alasan risiko potensial terhadap
arteri karotis.4 Penyair Homerus dari Byzantium menghibur istana dengan kisah-kisah
Alexander Agung, yang menyelamatkan seorang prajurit yang tersedak tulang dengan
membuka jalan napas prajurit itu dengan pedangnya.5 Galen melaporkan bahwa dokter
Yunani Asclepiades telah melakukan trakeostomi elektif sekitar 100 SM, 3 tetapi baru pada
tahun 340 M, pembedahan dicatat. Dokter Antyllus dari Roma menjelaskan bahwa
membuat sayatan di cincin trakea tiga dan empat kemudian menarik tulang rawan dengan
kait memungkinkan pasien bernapas lebih mudah.3 Namun, hasil ini dan banyak tindakan
bedah lainnya, masih menjadi misteri.
Selama 1500 tahun selanjutnya, trakeostomi disukai sebagai “pembantaian semi-
skandal dan skandal operasi.”6 Prosedur ini sebagian besar ditinggalkan kecuali dalam
keadaan yang paling berbahaya. Pada Abad Renaisans, para ahli anatomi dan dokter
menghidupkan kembali manfaat potensial trakeostomi. Pada tahun 1543, Andreas Vesalius,
3
yang terkenal karena karyanya De Humani Corporis Fabrica, meletakan alang-alang ke
dalam trakea babi dan menunjukkan ventilasi paru-paru dan memperlihatkan hembusan
perlahan-lahan.7 Antonio Musa Brassavola telah melakukan trakeostomi pertama yang
sukses dan didokumentasikan; ia melakukan prosedur pada tahun 1546 yaitu meringankan
obstruksi jalan napas akibat abses peritonsillar.8 Pasien dilaporkan mengalami pemulihan
penuh. Pada tahun-tahun berikutnya, trocar dan kanula dirancang untuk membantu
mempertahankan jalan napas terbuka. Salah satu upaya pertama melibatkan kanula pendek
dan lurus yang dirancang oleh Sanctorius pada tahun 1590. Sayangnya, Pipa ini menempel
pada dinding antara trakea dan kerongkongan dan cenderung membuat fistula. 9 Pipa logam
melengkung diperkenalkan oleh Julius Casserius beberapa tahun kemudian untuk
mengatasi masalah ini,10 meskipun tidak pernah digunakan secara luas.
Meskipun telah banyak pemahaman tentang anatomi dan fisiologi saluran
pernapasan, trakeostomi belum diakui sebagai operasi yang sah. Keraguan prosedur
memiliki konsekuensi yang berbahaya. Salah satu contoh yang paling mencolok dalam
sejarah Amerika melibatkan George Washington di tahun 1799 bangun tidur dengan sakit
tenggorokan yang parah, menjadi semakin serak seiring waktu kemudian dokter James
Craik, Gustavus Brown, dan Elisha Dick dipanggil ke rumah. Dick, anggota junior
kelompok itu, menyarankan bahwa Washington harus menjalani trakeostomi agar tidak
11
memperparah obstruksi, tetapi ahli fisiologi yang lebih tua itu tidak setuju dengan
penilaiannya dan memperlakukan Washington untuk “radang racun” sesuai dengan praktik
zaman. Jalan nafas presiden terhambat, dan dia meninggal tak lama setelah itu karena
anemia kehilangan darah akut dan yang sekarang kita ketahui sebagai epiglottitis.12,13
Sikap terhadap trakeostomi mulai berubah pada pertengahan abad ke-19, ketika
wabah difteri di Eropa mengakibatkan banyak kematian akibat dari obstruksi jalan napas.
Ahli bedah Prancis Pierre Bretonneau dan Armand Trousseau menganjurkan penggunaan
trakeostomi yang lebih agresif untuk manajemen jalan napas. Trousseau 14 menerbitkan
pengalamannya pada tahun 1869, mencatat bahwa ia telah “melakukan operasi di lebih dari
200 kasus dari difteri, dan diketahui bahwa seperempat dari operasi ini berhasil.
Ketika ahli bedah menjadi lebih percaya diri pada prosedur, mereka mulai
menyadari indikasi potensial untuk trakeostomi di luar pengelolaan obstruksi jalan napas
akut. Friedrich Trendelenburg mempresentasikan makalah pada tahun 1871, di mana ia

4
menggambarkan trakeostomi untuk menyediakan anestesi umum.15 Pada tahun-tahun
berikutnya, dan sebelum munculnya intubasi orotrakeal, trakeostomi elektif digunakan
16
untuk kontrol jalan napas selama prosedur bedah. Pekerjaan Chevalier Jackson's di
Philadelphia membantu melakukan teknik trakeostomi dan membuat protokol untuk
perawatan pasien. Dia memperingatkan terhadap potensi jebakan "trakeostomi tinggi"
(cricothyrotomy) dan risiko terkait stenosis laringotrakeal. Jackson 17 juga mendesain Pipa
logam double-lumen dengan panjang dan kelengkungan yang sesuai anatomi, bahkan
sampai membuat Pipa dengan poros yang lebih panjang yang memungkinkan penghalang
trakea dapat dilewati.
Perkembangan vaksin, antitoksin, dan antibiotik pada akhir abad ke-19 dan awal
abad ke-20 mengarah pada peningkatan manajemen medis dari banyak infeksi saluran
napas bagian atas yang sebelumnya memerlukan trakeostomi. Pada tahun 1921,
Rowbotham dan Magill mempublikasikan karya mereka tentang intubasi endotrakeal
berdasarkan pengalaman mereka dengan pasien yang mengalami cedera wajah selama
Perang Dunia I. Intubasi segera menjadi metode yang disukai untuk pemberian anestesi
selama prosedur bedah, menggantikan eter atau kloroform yang ditutup. 19 dan trakeostomi
dicadangkan untuk pasien yang tidak dapat diintubasi secara transoral atau transnasal.
Pada paruh pertama abad ke-20, berjangkitnya polio berulang di Amerika Serikat
mengakibatkan kelumpuhan puluhan ribu pasien.20 Epidemi polio membentuk evolusi
trakeostomi dengan dua cara. Pada mereka yang paling parah terkena penyakit,
perlindungan jalan nafas dan manajemen sekresi terganggu oleh kelemahan faring.
Meskipun banyak dari pasien ini dapat diobati dengan drainase postural, trakeostomi
kadang-kadang diperlukan untuk kebersihan paru.21 Selain kelemahan faring, banyak pasien
menderita gagal pernapasan akibat kelumpuhan diafragma atau gangguan pusat pernapasan
meduler. Ventilator tekanan-negatif, seringkali disebut sebagai "paru-paru besi," adalah
cara utama untuk membantu ventilasi sejak awal epidemi. Pada tahun 1950-an, mesin
ventilasi tekanan positif, teknologi yang dirancang untuk pilot Perang Dunia II. 12
Kombinasi trakeostomi dengan ventilasi tekanan positif memfasilitasi ventilasi jangka
22
panjang pada pasien dengan bulbar polio, dan mengurangi kematian pada fase akut dari
sekitar 90% - 25%.23

5
 Trakeostomi terus menjadi alat yang berguna dalam pengelolaan obstruksi jalan
napas akut, untuk pemberian anestesi umum pada operasi onkologis kepala dan leher,
operasi maksilofasial, dan untuk kebersihan paru (Kotak 7-1). Namun, kemajuan dalam
perawatan kritis pada terakhir abad ke 20 telah menjadikan ventilasi mekanik yang
berkepanjangan sebagai indikasi utama trakeostomi di era saat ini.8, 24, 25. Hampir dua pertiga
dari trakeostomi dilakukan pada pasien yang diintubasi dalam perawatan intensif. unit
25,26
(ICU), dan trakeostomi saat ini adalah salah satu operasi yang paling umum dilakukan
pada pasien yang sakit kritis.

KEUNGGULAN DAN WAKTU TRAKEOSTOMI

Kecuali dalam kasus obstruksi jalan nafas yang lain, trakeostomi umumnya dilakukan atas
dasar elektif. Dengan demikian, pertimbangan diberikan pada keuntungan trakeostomi
dibandingkan intubasi orotrakeal yang berkelanjutan serta waktu prosedur yang tepat. Bukti
edema laring, pembentukan granuloma, dan ulserasi dapat dilihat beberapa hari setelah
intubasi. Jika tidak diperhatikan dengan baik, dapat berlanjut ke stenosis laring.
Memperbaiki stenosis tingkat glottis adalah sebuah tantangan, berisiko mengganggu saat
menelan dan bersuara. Dikarenakan melewati laring, trakeostomi kurang membuat
kerusakan laring dari trauma lokal ke komisura posterior dan mengurangi risiko stenosis
laring.28 Untuk pasien yang memerlukan ventilasi jangka panjang, keuntungan potensial
lain dari trakeostomi termasuk penurunan kebutuhan sedasi. Berdasarkan bukti, pasien
melaporkan bahwa trakeostomi lebih nyaman daripada intubasi translaryngeal, yang
mungkin menjelaskan fenomena ini.29 Keuntungan lain dari trakeostomi termasuk potensi
untuk lebih awal kembali ke oral nutrisi dan komunikasi, yang keduanya terhambat oleh
translaryngeal intubasi.
Mengenai waktu trakeostomi, minat yang besar telah ditunjukkan dalam transisi
awal ke trakeostomi sebagai cara untuk mengurangi kejadian pneumonia terkait ventilator
(VAP), durasi ventilasi mekanis, dan lama tinggal di ICU.30 Pedoman awal mengenai waktu
trakeostomi cukup banyak. Pada tahun 1989, American College of Chest Physicians merilis
pernyataan konsensus di mana intubasi translarynal direkomendasikan jika kurang dari 10
hari ventilasi harus diantisipasi. Jika kebutuhan untuk ventilasi mekanik diharapkan
melebihi 21 hari, trakeostomi direkomendasikan.31 Sejumlah penelitian mengikuti upaya

6
untuk memberikan bukti untuk mendukung waktu yang tepat dari trakeostomi pada pasien
yang berbeda.

Kotak 7-1. INDIKASI UNTUK TRAKEOSTOMI

Ventilasi mekanik berkepanjangan
• Penyakit pernapasan
• Penyakit neuromuskuler
• Status mental depresi (ketidakmampuan melindungi jalan napas)
Kebersihan paru
Akses bedah
• Rekonstruksi kanker kepala dan leher
• Fraktur maksilofasial yang luas
Obstruksi jalan nafas
• Epiglottitis / supraglottitis
• Tumor
• Kelumpuhan pita suara bilateral
• Angioedema
• Benda asing
• Trauma leher tumpul / tembus
• Apnea obstruktif

PASIEN TRAUMA
Dalam meta-analisis baru-baru ini, Dunham dkk menampilkan data untuk Asosiasi Timur
dan Amerika Bedah Trauma dan Medline, mencari studi yang membandingkan trakeostomi
awal (3 hingga 8 hari) sampai trakeostomi lanjut (> 7 hari). Tidak ada manfaat bertahan
untuk melakukan trakeostomi dini yang ditunjukkan. Insiden pengembangan VAP adalah
sama antara kelompok (risiko relatif [RR] 1,00, interval kepercayaan 95%). Jumlah hari
yang dihabiskan untuk ventilasi mekanik dan lamanya tinggal di ICU adalah serupa di
antara kelompok, meskipun tren mencatat terdapat penurunan waktu ICU dan penurunan
kebutuhan ventilator pada pasien dengan cedera otak yang parah.

PASIEN STROKE
Trakeostomi Dini Yang Berhubungan Dengan Stroke dibandingkan Intubasi Orotrakeal
Berkepanjangan dalam Uji Perawatan Neurokritikal (SET-POINT)33 adalah uji coba
prospektif di mana pasien ICU bedah saraf yang menderita perdarahan intraserebral,
perdarahan subaraknoid, atau stroke iskemik dengan harapan untuk intubasi
berkepanjangan secara acak. Menerima trakeostomi pada 3 hari atau 7-14 hari setelah

7
intubasi. Tiga puluh pasien ditugaskan masing-masing kelompok, dan peneliti tidak
menemukan perbedaan dalam titik akhir primer (lama rawat inap ICU) antara kelompok
awal (17 hari) dan kelompok standar (18 hari). Keseluruhan penggunaan obat penenang dan
narkotika untuk kelompok awal (masing-masing 42% dan 64%) secara signifikan lebih
rendah daripada kelompok standar (masing-masing 62% dan 75%).

PASIEN KARDIOTORAKS
Trakeostomi pada pasien setelah pembedahan jantung masih kontroversial karena
kekhawatiran akan infeksi luka sternum akibat sekresi trakea yang terkontaminasi dan
potensi mediasi. Sebuah tinjauan terhadap 228 pasien dewasa yang mengalami trakeostomi
awal (<10 hari) atau trakeostomi lanjut (14 hingga 28 hari) selama pemulihan arteri koroner
atau operasi katup menunjukkan penurunan mortalitas yang menurun (21% vs 40%) dan
penurunan lama rawat di ICU (perbedaan rata-rata, 7,2 hari). Menariknya, tingkat infeksi
luka sternum ditemukan kurang pada kelompok trakeostomi awal (6% vs 20%), yang
menimbulkan pertanyaan mengenai risiko infeksi sebenarnya pada populasi ini.34
Upaya untuk menyelesaikan pertanyaan infeksi luka telah dipenuhi dengan data
yang saling bertentangan. Sebuah penelitian tahun 2008 dari Inggris mengamati 7002
pasien operasi kardiotoraks berturut-turut, dan 1,4% dari pasien akhirnya memiliki
trakeostomi perkutan untuk kegagalan pernapasan. Insiden infeksi dalam (9% vs 0,7%) dan
stern superfisial (31% vs 6,5%) ditemukan secara signifikan lebih tinggi di antara pasien
trakeostomi. Pada akhirnya, trakeostomi perkutan diidentifikasi sebagai prediktor
independen untuk infeksi luka sternum yang dalam.35
Analisis retrospektif dari 5095 pasien dari tahun 2009 mengidentifikasi 57 pasien
yang membutuhkan trakeostomi setelah operasi jantung, tidak ada yang mengembangkan
mediastinitis. Sepuluh pasien memang mengalami infeksi sternum, tetapi bakteri yang
diisolasi dari infeksi ini berbeda dari yang diisolasi dari sekresi trakea. Selain itu, tidak ada
korelasi yang ditemukan antara waktu trakeostomi dan perkembangan infeksi ini. Para
penulis menyimpulkan bahwa tidak ada hubungan yang dapat dibuktikan antara
trakeostomi awal setelah sternotomi dan mediastinitis.36 Penelitian serupa mengkaji lebih
dari 2800 pasien bedah kardiotoraks dan mengidentifikasi 252 pasien yang mengalami
kegagalan pernapasan pasca operasi, dan 108 pasien akhirnya menerima traotomiotomi.

8
Insiden infeksi luka sternum yang dalam lebih tinggi pada pasien dengan gagal napas (5,1%
vs 1%), tetapi tingkat infeksi serupa pada subkelompok trakeostomi dan non-trakeostomi
(4,6% vs 5,6%) pada pasien gagal pernapasan. Trakeostomi tidak diidentifikasi sebagai
prediktor infeksi luka sternum yang dalam pada penelitian ini.37

GABUNGAN POPULASI PASIEN

Pada tahun 2005, Griffiths dkk38 melakukan tinjauan sistematis literatur yang melihat
trakeostomi awal dan akhir secara spesifik pada populasi campuran perawatan kritis. Lima
studi diidentifikasi di mana pasien diacak atau “kuasi-acak.” Tidak ada perbedaan
signifikan dalam mortalitas antara kedua kelompok yang dapat diidentifikasi (RR 0,79).
Selain itu, risiko pengembangan VAP pada dasarnya sama antara kelompok. Tinjauan
tersebut, bagaimanapun, menunjukkan bahwa, dalam populasi campuran, pasien yang
menerima trakeostomi dini memiliki durasi ventilasi mekanik yang lebih pendek (rata-rata
8,5 hari) dan menghabiskan waktu yang jauh lebih sedikit di ICU (rata-rata 15,3 hari).
Investigasi selanjutnya telah mendukung beberapa temuan ini dan membantah yang
lainnya. Dalam studi retrospektif dari 592 pasien berventilasi, 128 pasien menerima
trakeostomi sebelum 7 hari, dan 464 menerima trakeostomi setelah 7 hari. Pasien
trakeostomi awal menghabiskan rata-rata 45% lebih sedikit waktu untuk ventilasi mekanik,
dan rerata ICU tinggal lebih pendek sebesar 34% pada kelompok trakeostomi awal. Insiden
VAP dan mortalitas keseluruhan tidak berbeda signifikan.39 Tinjauan lanjutan dari tujuh uji
coba kontrol acak yang melibatkan total 1.044 pasien yang membutuhkan ventilasi mekanik
menunjukkan bahwa pasien yang menerima trakeostomi dini (2 hingga 8 hari) tidak
mengalami penurunan angka kematian jangka pendek (RR 0,86), lama mortalitas jangka
panjang (RR 0,84), atau penurunan kejadian VAP (RR 0,95). Waktu trakeostomi tidak
dikaitkan dengan pengurangan yang signifikan secara statistik dalam durasi ventilasi
mekanik atau sedasi, juga pasien tidak menghabiskan waktu lebih sedikit di ICU atau
memiliki tinggal di rumah sakit yang lebih pendek.40
Dalam upaya untuk menyelesaikan beberapa dari pertanyaan-pertanyaan ini,
Lembaga Perawatan Intenif Inggris Raya menyelesaikan percobaan acak besar, multisenter,
prospektif yang melibatkan pasien terlindungi pada tahun 2009. Meskipun hasil penuh dari
Manajemen Trakeostomi dalam Kritis Percobaan Care (TracMan) belum dipublikasikan

9
pada saat pencetakan ini, data awal dipresentasikan pada Simposium Internasional
Perawatan Intensif dan Pengobatan Darurat Ke Dua Puluh Sembilan. Dalam studi ini, 909
pasien diidentifikasi memerlukan intubasi selama lebih dari 7 hari. Pasien secara acak
melakukan traotomiotomi dini (hari 1 sampai 4) atau terlambat (> 10 hari). Percobaan ini
menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam lamanya tinggal di ICU, lamanya
rawat inap, atau kejadian pneumonia. Satu-satunya perbedaan signifikan yang diidentifikasi
antara kelompok adalah pengurangan persyaratan sedasi sebesar 2,6 hari pada kelompok
trakeostomi awal.41

TRAKEOSTOMI TERBUKA
Sebenarnya, trakeostomi adalah pembuatan lubang di dinding trakea anterior. Trakeostomi,
di sisi lain, adalah formalisasi stoma permanen dengan menjahit tepi trakea ke kulit. Selama
bertahun-tahun, istilah-istilah ini telah digunakan secara sinonim. Sedangkan trakeostomi
terbuka biasanya dilakukan di ruang operasi, pada pasien tertentu, prosedur dapat dilakukan
di samping tempat tidur di ICU.
Jika tidak ada kontraindikasi, pasien harus diposisikan dengan leher dalam posisi
ekstensi. Ini tujuannya mengangkat laring dan membawa hingga 50% dari trakea proksimal
ke leher. Antibiotik harus diberikan sebelum operasi untuk profilaksis terhadap patogen
kulit. Sebelum melanjutkan, ahli bedah harus meraba dan mengidentifikasi tulang rawan
hyoid, tiroid, dan cricoid. Ketika melakukan trakeostomi untuk membuat jalan napas yang
mendesak, atau ketika tenggang tidak jelas, sayatan vertikal lebih disukai, karena dokter
bedah akan lebih kecil kemungkinannya untuk menemukan struktur pembuluh darah di
garis tengah. Sayatan vertikal ditandai dari aspek inferior krikoid dan memanjang 2-3 cm
lebih rendah. Pada trakeostomi elektif pada pasien dengan tanda yang mudah teraba,
sayatan horizontal yang lebih baik secara kosmetik dapat digunakan. Sayatan horizontal 2-3
cm harus ditandai pada tingkat perkiraan cincin trakea dua, 1 cm di bawah krikoid (Gbr. 7-
1, A). Sayatan yang direncanakan disuntikkan dengan lidokain 1% dengan epinefrin 1:
100.000, dan kemudian pasien disiapkan dan ditutupi dengan cara yang steril.
Mulailah dengan membagi kulit dan jaringan subkutan dengan pisau No. 15.
Lapisan superfisial dari fasia servikalis kemudian dibagi secara vertikal, berhati-hati untuk
menghindari vena jugularis anterior dan cabang penyilang. Otot-otot pengikat harus dibagi

10
dalam rap garis tengah dan harus dipantulkan ke samping (lihat Gambar 7-1, B). Isthmus
tiroid dapat dimobilisasi untuk mengekspos trakea anterior, atau dapat dibagi. Jika isthmus
terbagi, harus dilakukan perawatan untuk mengatasi perdarahan dari tepi kelenjar sebelum
membuka jalan napas. Kait krikoid kemudian harus digunakan untuk mengamankan jalan
nafas secara superior dan anterior (lihat Gambar 7-1, C). Spons Kittner dapat digunakan
untuk membersihkan blak-blakan pretracheal fascia yang tersisa untuk memungkinkan
identifikasi yang jelas dari cincin trakea.
Sangat penting bahwa ahli bedah harus berkomunikasi dengan ahli anestesi sebelum
memasuki saluran napas. Pada pasien yang diintubasi, dianjurkan agar manset Pipa
endotrakeal (ETT) diturunkan sementara sehingga tidak terjadi perforasi saat memasuki
jalan napas. Trakeostomi harus dibuat antara cincin kedua dan ketiga atau ketiga dan
keempat (lihat Gambar 7-1, D). Jalan napas dapat masuk dengan berbagai cara untuk
memasukkan sayatan vertikal, horizontal, atau berbentuk H. Penulis lebih memilih sayatan
horizontal antara cincin dua dan tiga dengan membuat tutup Bjork. Flap trakea berbasis
inferior ini diperkenalkan oleh Bjork42 pada tahun 1960 untuk membantu mencegah bagian
yang salah ketika mengganti Pipa yang copot. Perlu dicatat bahwa flap seperti itu sering
mengakibatkan trakeo semipermanen yang mungkin memerlukan penutupan bedah setelah
dekannulasi.
Begitu sampai di jalan napas, ETT ditarik kembali sehingga ujung Pipa tepat di atas
bukaan. Jika perlu, memungkinkan Pipa ini dengan cepat maju untuk membuat kembali
ventilasi. Pipa trakeostomi kemudian dimajukan melalui lubang di jalan napas, dan Pipa
dihubungkan ke sirkuit ventilator. Setelah ventilator kembali dan end-tidal CO2
dikonfirmasi, kait krikoid dilepas, dan Pipa diamankan dalam empat kuadran dengan
jahitan di samping ikatan trakeostomi.

11
 G
AMBAR 7-1. A, Posisi sayatan yang disukai di bawah batas inferior krikoid. B, rap garis tengah
otot-otot terbagi, dan otot-ototnya dipantulkan ke samping. C, Kait krikoid dapat digunakan untuk
mengamankan trakea sebelum memasuki jalan napas. D, Jalan napas dimasukkan di antara cincin
dua dan tiga atau cincin tiga dan empat. Cincin inferior diamankan dengan jahitan untuk
memudahkan akses, jika pasien secara tidak sengaja dekanulasi. (Dari Cohen JI, Clayman GL,
editor: Atlas bedah kepala dan leher, Philadelphia, 2011, Elsevier.)

TRAKEOSTOMI PERKUTAN
Tantangan untuk mengamankan waktu ruang operasi dan beban untuk mengangkut pasien
yang sakit kritis telah menjadi dorongan di balik pengembangan alternatif yang cepat,
aman, dan andal untuk melakukan trakeostomi terbuka. Toye dan Weinstein 43 pertama kali
menggambarkan trakeostomi perkutan menggunakan teknik Seldinger pada tahun 1969,
tetapi tidak bisa sampai Ciaglia memperkenalkan teknik dilatasi perkutan pada tahun 1985
dimana prosedur mulai menjadi lebih umum di ICU.44
Tidak mengherankan, manfaat terbesar dari trakeostomi dilatasi perkutan (PDT)
berhubungan terutama dengan logistik. Pada 2005, Liao dkk 45 meninjau kembali

12
pengalaman mereka dengan 368 pasein trakeostomi, 190 terbuka dan 178 perkutan. Waktu
rata-rata dari konsultasi hingga trakeostomi adalah 7,4 hari pada kelompok PDT
dibandingkan dengan 14 hari pada kelompok prosedur terbuka. Per analisis biaya untuk
institusi mereka, PDT menghemat lebih dari $400 per prosedur dengan menghindari ruang
operasi. Selain itu, meminimalkan tekanan fisiologis pada pasien yang sudah kritis sangat
penting. Sebuah tinjauan tahun 2007 atas 339 transportasi pasien yang kritis
mengungkapkan bahwa peristiwa tak terduga terjadi di hampir 70% dari transportasi.
Meskipun sebagian besar dari ini adalah peristiwa kecil (garis kusut dan hilangnya probe
oksimetri), 8,9% dari transportasi dikaitkan dengan peristiwa serius seperti hipotensi berat
atau peningkatan tekanan intrakranial. Kecepatan yang digunakan untuk PDT dalam
melakukan tangan juga membantu mengurangi jumlah waktu pasien dalam risiko stres
tambahan terkait prosedur. PDT telah terbukti berlangsung antara 9,8 47 dan 25,748 menit
lebih cepat daripada operasi terbuka.

PEDOMAN / KONTRAINDIKASI
Dokter bedah harus menyadari bahwa tidak semua pasien adalah kandidat yang baik untuk
PDT. Prosedur ini dikontraindikasikan pada anak-anak, karena trakea seluler yang dilipat
pada jalan napas anak sulit dilokalisasi dan distabilkan untuk kinerja yang aman dari teknik
perkutan. Selain itu, merupakan tantangan untuk ventilasi yang cukup pada pasien dan
mengatur bronkop secara bersamaan melalui ETT pediatrik.
Pada orang dewasa, ada beberapa kontraindikasi absolut untuk PDT. Tentunya,
beberapa kondisi mendukung teknik terbuka.50 Massa leher tengah dapat menghalangi tanda
dan umumnya harus dikelola dengan operasi terbuka. Trakeostomi terbuka lebih disukai
dalam pengaturan kelainan koagulasi yang signifikan karena kemampuan peningkatan
untuk mencapai hemostasis, meskipun kemampuan untuk memperbaiki koagulopati di ICU
ini kurang menjadi masalah. Tingkat pernapasan yang tinggi (FiO2 lebih besar dari 70%
dan tekanan ekspirasi akhir positif >10) mendukung pendekatan terbuka, karena kebutuhan
bronkoskopi selama prosedur dapat membuat ventilasi menjadi menantang. Akhirnya,
pasien dengan cedera tulang belakang leher harus menjalani operasi terbuka untuk
mencegah gerakan leher yang tidak diinginkan selama penempatan trakeostomi.

13
 Pasien obesitas pantas mendapat pertimbangan khusus. Sedangkan obesitas bukan
merupakan kontraindikasi ketat untuk PDT, palpasi tenggorok laryngotracheal bisa sulit di
leher kulit yang tebal; oleh karena itu ahli bedah harus hati-hati mempertimbangkan
kenyamanan mereka dengan PDT sebelum melakukan pada pasien obesitas. Satu ulasan
mengidentifikasi obesitas sebagai faktor risiko independen untuk komplikasi pasca
prosedur. Lima belas persen pasien dengan indeks massa tubuh (IMT) lebih besar dari 30
kg/m2 mengalami komplikasi dibandingkan dengan 8% pasien dengan IMT kurang dari 30
kg/m2. Lebih khusus lagi, 80% dari kecelakaan dekanulasi terjadi pada pasien dengan BMI
lebih besar dari 30 kg/m2.51 Fenomena ini, bagaimanapun, tidak unik untuk teknik PDT dan
mungkin menjadi indikasi untuk prosedur terbuka dengan gambar Bjork flap atau teknik
serupa untuk mengurangi risiko ini.

TEKNIK
Teknik yang paling umum digunakan untuk PDT pertama kali dijelaskan oleh Ciaglia dan
rekan-rekannya.52 Dalam teknik ini, kawat pemandu dilewatkan antara cincin pertama dan
kedua atau kedua dan ketiga. Dilatasi berurutan dengan menggunakan dilator bertingkat
(Ciaglia Percutaneous Trakeostomy Introducer Set; Cook Medical, Inc., Bloomington, IN)
di atas kawat pemandu menciptakan saluran dimana Pipa trakeostomi dapat diletakkan.
Pelebaran serial telah diganti dengan menggunakan dilator tapered tunggal dengan lapisan
hidrofilik (Ciaglia Blue Rhino Percit Trakeostomy Introducer Kit, Cook Medical), yang
memungkinkan untuk dilatasi lebih cepat dan lebih sedikit instrumentasi.
Meskipun PDT dapat dilakukan secara membabi buta, sekarang umumnya
dilakukan dengan bantuan videobronchoscopic.54 Terutama berfungsi untuk melindungi
dinding membran posterior trakea.55 Tingkat komplikasi keseluruhan lebih tinggi ketika
pedoman bronkoskopi tidak digunakan (16,8%) dibandingkan ketika bronkoskopi
digunakan (8,3%).51 Jika pasien tidak memiliki tuntutan pernapasan yang signifikan, jalan
nafas laring dapat digunakan untuk meningkatkan visualisasi selama bronkoskopi.
Setelah pasien diposisikan dengan leher ekstensi, laring yang telah tandai harus
diraba, dan 1% lidokain dengan 1: 100.000 epinefrin harus digunakan untuk masuk ke kulit
dan jaringan subkutan. Sayatan 2 cm harus dibuat dari batas inferior krikoid ke arah stern
notch, dan diseksi tumpul dengan hemostat pada garis sagital garis tengah harus digunakan

14
untuk membedah melalui lemak subkutan. Bronkoskop harus dimajukan melalui ETT, dan
Pipa harus ditarik ke tingkat pita suara. Setelah trakea dapat dipalpasi, jarum pencari 22-
gauge pada jarum suntik berisi saline harus dilewati antara cincin trakea pertama dan kedua
atau kedua dan ketiga. Penempatan dalam trakea harus dikonfirmasikan dengan aplikasi
tekanan negatif pada jarum suntik dan aspirasi udara. Jarum juga harus divisualisasikan
dengan bronkoskop dan harus masuk di antara posisi jam 10 dan jam 2 di trakea, dengan
jam 12 di garis tengah anterior trakea. Lokasi pemasukan trakea sangat penting untuk
mencegah runtuhnya dinding samping trakea dan stenosis berikutnya. Pada saat ini, kawat J
yang fleksibel dapat dilewatkan melalui jarum dan menuju jalan napas. Dilator pengantar
14-Fr digunakan untuk melakukan pelebaran awal, dan kateter pemandu 12-Fr kemudian
ditempatkan di atas kawat pemandu. Traktus diperbesar dengan dilator tirus, dan alat
trakeostomi dimuat pada pengantar ukuran yang sesuai dan dimajukan ke jalan napas
melalui unit kateter pemandu di bawah visualisasi bronkoskopik. Setelah terpasang, kabel
pemandu, kateter pemandu, dan dilator pemuatan dilepas.

TEKNIK ALTERNATIF PERKUTAN

Beberapa modifikasi telah dilakukan untuk teknik PDT, meskipun saat ini tidak ada yang
tersedia secara komersial di Amerika Serikat. Salah satu teknik menggunakan kawat
pemandu Griggs (Portex; Hythe, Kent, UK) yang melebarkan forceps di atas kawat
pemandu untuk menyebar melalui jaringan lunak leher anterior dan ke trakea. Pipa
kemudian dapat dimasukkan ke atas kawat pemandu.56
Perangkat Trakeostomi Fantony Translaryngeal (Mallinck¬rodt; Mirandola, Italia)
menggunakan metode retrograde dari penempatan trakeostomi. Trakeoskop yang kaku
ditutup menggantikan ETT dan maju ke posisi di bawah panduan bronkoskopik.
Trakeoskop mentransilluminasikan kulit dan memungkinkan keluarnya kawat pemandu
yang ditarik keluar melalui mulut. Kontrol jalan nafas dilepaskan sementara kawat petunjuk
diamankan ke kanula diborgol. Kanula ditarik melewati laring dan melalui dinding trakea
anterior sambil menerapkan tekanan balik pada leher. Ujung kanula yang diborgol
diarahkan secara distal ke bawah trakea. Setelah terpasang, flensa dapat diaplikasikan, dan
pasien diventilasi melalui kanula.57

15
PercuTwist Kit (Rusch-Teleflex Medical; Kernen, Jerman) menggunakan teknik dilator
tunggal.58 Jarum kateter digunakan untuk melewatkan kabel pemandu berujung J ke jalan
napas. Perangkat PercuT-wist, yang menyerupai sekrup besar, dimasukan melalui kabel.
Saat diputar dengan cara searah jarum jam, melibatkan dinding trakea, menariknya ke
depan sambil melebarkan bukaan ke dalam trakea. Perangkat dilepas, dan Pipa 9.0 dipasang
dengan bantuan dilator insersi.

PIPA TRAKEOSTOMI
Pemilihan pipa yang tepat tergantung pada sejumlah faktor yang meliputi mekanika paru-
paru, anatomi pasien, dan kebutuhan komunikasi. 59 Pipa logam yang terbuat dari perak atau
baja menawarkan manfaat tetapi tidak memiliki konektor 15-mm dan manset oleh karena
itu, tidak cocok pada pasien yang memerlukan ventilasi mekanis. 60 Pipa plastik yang terbuat
dari silikon atau polivinil klorida tersedia dalam berbagai bentuk dan ukuran, dengan dan
tanpa manset, dan sebagian besar memiliki kemampuan untuk dihubungkan ke sirkuit
ventilator.
Konfigurasi pipa ditentukan oleh inner diameter (ID), diameter luar(OD), panjang,
dan kelengkungan alat (Tabel 7-1). Dalam sistem kanula ganda, ID mengacu pada diameter
kanula bagian dalam. ID sistem kanula tunggal ditentukan oleh ID pipa itu sendiri. ID pipa
menentukan aliran udara. Jika ID terlalu kecil, resistensi melalui Pipa meningkat dan
berdampak pada kerja pernapasan. Perkiraan resistensi melalui ukuran 4, 6, 8, dan 10 pipa
Shiley adalah 11,4, 3,96, 1,75, dan 0,69 cm H2O/L/s, masing-masing.61 Pipa berdiameter
terkecil yang memenuhi kebutuhan pasien harus dipilih.

TABEL 7-1. Ukuran Pipa Trakeostomi

ID (mm) OD (mm) Length (mm)
Kanula Shiley Sekali Pakai
Ukr 4 5.0 9.4 62 (manset)/65 (tanpa manset)
Ukr 6 6.4 10.8 74 (manset)/76 (tanpa manset)
Ukr 8 7.6 12.2 79 (manset)/81 (tanpa manset)
Ukr 10 8.9 13.8 79 (manset)/81 (tanpa manset)
Kanula Portex Flex Sekali Pakai
Ukr 6 6.0 8.5 64
Ukr 7 7.0 9.9 70
Ukr 8 8.0 11.3 73
Ukr 9 9.0 12.6 79
Ukr 10 10.0 14.0 79

16
 Shiley XLT Proksimal Ektensi
Ukr 5 5.0 9.6 20 P, 33 D
Ukr 6 6.0 11.0 23 P, 34 D
Ukr 7 7.0 12.3 27 P, 34 D
Ukr 8 8.0 13.3 30 P, 35 D
Shiley XLT Distal Ekstensi
Ukr 5 5.0 9.6 5.0 P, 48 D
Ukr 6 6.0 11.0 8.0 P, 49 D
Ukr 7 7.0 12.3 12 P, 49 D
Ukr 8 8.0 13.3 15 P, 50 D
Portex Extra Horisontal Panjang
Ukr 7 7.0 9.7 18
Ukr 8 8.0 11.0 22
Ukr 9 9.0 12.4 28
Portex Extra Vertikal Panjang
Ukr 7 7.0 9.7 41.0
Ukr 8 8.0 11.0 45.0
Ukr 9 9.0 12.4 48.0
Ukr 10 10.0 13.8 52.0
Dimodifikasi dari Hess DR: Pipa trakeostomi dan peralatan terkait. Resp Care 2005; 50 (4): 497-
518; Trakeostomi Dewasa, www.covidien.com; dan Pipa Trakeostomi Portex, www.smiths-
medical.com/catalog/portex-tracheostomy-tubes.
D, distal; ID, diameter dalam; OD, diameter luar; P, proksimal.

Sangat penting untuk memilih Pipa yang paling sesuai dengan anatomi setiap pasien
untuk menghindari komplikasi dari obstruksi atau dekannulasi yang tidak disengaja. Pipa
dengan panjang proksimal ekstra (horizontal) dirancang untuk mengakomodasi leher
obesitas atau massa leher yang menggeser trakea ke posterior. Pipa dengan panjang distal
ekstra dapat digunakan untuk memotong area stenosis atau malacia distal ke stoma. Jika
Pipa prefabrikasi dengan panjang ekstra tidak memenuhi kebutuhan khusus pasien, Pipa
flensa yang dapat disetel fleksibel juga dapat digunakan untuk menyesuaikan panjang Pipa.
Setelah panjang ideal ditentukan, Pipa khusus dapat dibuat agar sesuai dengan spesifikasi
individu.
Pipa sangat ideal untuk pasien yang tidak membutuhkan ventilasi mekanis. Pipa-
Pipa ini dapat melewati obstruksi jalan nafas atas, memungkinkan untuk kebersihan paru,
dan mengakomodasi pembicaraan. Pipa bermanik, di sisi lain, dirancang untuk
memfasilitasi ventilasi tekanan positif. Kebanyakan manset dirancang untuk menjadi
manset volume tinggi / tekanan rendah untuk membantu mengurangi risiko stenosis trakea.
Tekanan perfusi kapiler mukosa trakea kira-kira 25 sampai 30 mm Hg. Tekanan manset di

17
atas dapat menyebabkan nekrosis iskemik, yang mengarah pada stenosis. Volume rendah /
tekanan tinggi (TTS) dan manset busa lebih jarang digunakan. Pipa TTS sangat ideal untuk
pasien yang hanya membutuhkan tekanan positif intermiten; profil rendah dari manset,
sekali kempes, memungkinkan untuk berbicara lebih mudah.60 Dari catatan, Pipa TTS
silikon harus diisi dengan air steril selama periode yang membutuhkan inflasi manset,
karena udara berdifusi melalui manset.

KOMPLIKASI
Meski tampak rutin prosedurnya, trakeostomi bukan tanpa risiko. Sebuah tinjauan tahun
2006 mengungkapkan tingkat komplikasi keseluruhan untuk trakeostomi menjadi 3,2%.
Tingkat kematian akibat komplikasi terkait prosedur adalah sekitar 0,6%. Tingkat
komplikasi lebih tinggi pada pasien dengan infeksi saluran napas bagian atas, obesitas,
kelumpuhan, dan gagal jantung kongestif. Mortalitas juga lebih tinggi pada pasien dengan
kondisi jantung (> 25%) dibandingkan pada pasien dengan trauma (6% hingga 11,5%) atau
infeksi paru (5,7%).
Komplikasi trakeostomi dapat diklasifikasikan sebagai awal (<7 hari) atau terlambat
(> 7 hari; Tabel 7-2).

TABEL 7-2. Kisaran yang dilaporkan dalam Efek Samping yang

Berhubungan dengan Trakeostomi dari Uji Acak Membandingkan Teknik
Bedah Perkutan dan Terbuka
Insiden (%)
Komplikasi PDT Terbuka
Intraprocedural
Penyisipan paratrakeal 0-4 0-4
Laserasi dinding posterior 0-13 NA
Awal(<7 days)
Perdarahan
Minor 10-20 11-80
Mayor 0-4 0-7
Pneumotoraks <1 0-4
Emfisema Subkutan 0-5 0-11
terbakar <1 <1
Dekanulasi 0-5 0-15
Infeksi Stoma 0-10 11-80
Hilangnya jalan napas 0-8 0-4
Lambat (>7 days)
Stenosis Trakeal 7-27 11-63
Trakeomalacia 0-7 0-8

18
Fistula Trakeoesofagus <1 <1
Fistula Trakeoarterial <1 <1
Penutupan stoma lambat 0-39 10-54
Dari Delaney A, Bagshaw SM, Nalos M: trakeostomi dilatasi perkutan vs trakeostomi bedah pada
pasien kritis: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Crit Care 2006; 10: R55.
PDT, trakeotomi dilasi perkutan.

KOMPLIKASI INTRAPROSEDUR
Terbakar
Inisiasi dan perambatan api membutuhkan tiga hal: 1) sumber bahan bakar, 2) sumber
energi, dan 3) sumber pengoksidasi. Meskipun kebakaran bedah jarang terjadi selama
trakeostomi, semua elemen penting , trakeostomi adalah prosedur paling umum yang
dilakukan pada saat kebakaran saluran napas. Tirai, ETT, dan antiseptik berbasis alkohol
adalah sumber bahan bakar potensial. Kauter dan oksigen atau nitro oksida memberikan
energi aktivasi dan agen pengoksidasi, masing-masing.63 Harus diperhatikan untuk menjaga
konsentrasi oksigen inspirasi serendah pasien akan dengan aman menoleransi, idealnya di
bawah 40% ketika instrumen bedah elektro sedang digunakan. Dokter bedah harus
menghentikan penggunaan instrumen bedah mikro setelah masuk ke jalan napas untuk
menghilangkan risiko kebakaran.
Berdarah
Secara intraoperatif, sebagian besar perdarahan adalah sekunder akibat cedera vena
jugularis anterior atau dari tepi perdarahan tiroid. Biasanya dapat dengan mudah
dikontrol, tetapi perawatan harus dilakukan dengan penggunaan kauterisasi, terutama dalam
pengaturan pengiriman oksigen.
Pneumothorax / Pneumomediastinum
Pneumotoraks dan pneumomediastinum jarang terjadi setelah trakeostomi. Mekanisme
potensial termasuk cedera langsung pada pleura, diseksi udara sepanjang trakea, atau
pecahnya alveolar bleb.64 Insiden pneumotoraks radiografi dalam satu studi besar adalah
4,3%. Namun, hanya 3 dari 255 pasien yang memerlukan intervensi apa pun, dan keputusan
ini dibuat semata-mata atas dasar klinis.65 Dengan demikian, dengan tidak adanya temuan
klinis, radiografi dada rutin tidak diindikasikan setelah trakeostomi.

KOMPLIKASI AWAL
19
Infeksi
Infeksi dari trakeostomi terjadi sekitar 6,6% pasien. Insiden telah terbukti kurang
menimbulkan infeksi pada PDT dibandingkan dengan trakeostomi terbuka. Perawatan luka
lokal dan antibiotik biasanya cukup untuk menyelesaikan masalah.
Obstruksi Pipa
Trakeostomi mem-bypass pemanasan alami dan pelembapan yang disediakan oleh saluran
hidung. Hasilnya adalah pengeringan mukosa trakea dengan penurunan fungsi
mukosiliar.66 Akibatnya, Pipa trakeostomi dapat terhambat dengan sekresi yang
diinspirasikan. Penyedotan yang sering dan perubahan rutin kanula bagian dalam
diperlukan pada awalnya, tetapi trakea akhirnya beradaptasi. Selain itu, Pipa dapat
ditempatkan dengan buruk sehingga ujungnya berbatasan dengan dinding trakea selaput,
yang sering membutuhkan ukuran atau gaya Pipa yang berbeda.
Dekanulasi
Dekanulasi yang tidak disengaja terkait dengan status mental yang berubah, peningkatan
sekresi, dan perubahan keperawatan.67 Jika dekanulasi terjadi sebelum saluran trakeostomi
terpasang sempurna, upaya untuk mengganti Pipa dapat mengakibatkan saluran Pipa yang
salah ke dalam jaringan lunak dari leher. Tanpa dikenali, ini dapat menyebabkan
pneumotoraks, pneumomediastinum, dan gangguan pernapasan. Jika Pipa tidak berhasil
ditempatkan melalui trakeostomi, intubasi translaryngeal harus dilakukan. Perhatian khusus
harus diambil pada pasien yang menderita PDT, karena bisa sangat kuat. Jika pasien secara
tidak sengaja terjadi dekanulasi sebelum 7 hari, disarankan agar mereka diintubasi dengan
upaya untuk mengganti Pipa perkutan secara darurat. Setelah jalan napas aman, kit
perkutan dapat digunakan untuk mengganti Pipa dengan cara yang terkontrol

KOMPLIKASI LANJUT
Stenosis Trakea
Ketika tekanan manset melebihi tekanan perfusi kapiler, hasilnya adalah nekrosis iskemik
dan chondritis dari kartilago trakea yang mendasarinya. Manset volume tinggi, tekanan
rendah telah dirancang untuk mengurangi risiko ini. Ujung Pipa yang diposisikan buruk
juga dapat merusak mukosa trakea. Trauma seperti itu berpotensi menyebabkan stenosis
trakea dan subglotis. Tidak jelas apakah PDT atau trakeostomi terbuka lebih mungkin

20
menyebabkan stenosis (masing-masing 24% -58% vs 7%-63%), 68,69 tetapi kejadian stenosis
yang relevan secara klinis rendah pada kedua kasus tersebut. Stenosis dari PDT unik karena
dicirikan oleh pola pembuka botol yang secara morfologis berbeda. Ini diduga disebabkan
oleh gangguan dan fraktur cincin trakea.70 Menggunakan peralatan trakeostomi lancip,
lokasi anterior trakeostomi yang tepat dan penggunaan Pipa trakeostomi terkecil disarankan
untuk membantu mengurangi risiko ini.
Tristo-innominate Fistula
Fistula trakeo-innominate terjadi pada sekitar 0,7% pasien akut (<2 minggu)71 dan kronis (>
2 minggu).72 Peristiwa pendarahan sentinel sering, tidak selalu, mendahului perdarahan
masif. Pengenalan yang cepat dan pengobatan kondisi diperlukan untuk mencegah asfiksia
dan perdarahan. Setiap pasien dengan perdarahan hebat harus menjalani trakeobronkoskop.
Pada 78% kasus, kejadian ini terjadi antara 3 dan 4 minggu setelah trakeostomi. 73 Faktor
risiko termasuk rendahnya penempatan trakeostomi, malnutrisi, radiasi, penggunaan
steroid, dan hiperekstensi kepala. Perhatian langsung untuk membangun jalan nafas dengan
ETT yang melewati atau memakai tampon fistula adalah prioritas utama. Secara tradisional,
perawatan definitif adalah melalui median sternotomi dengan ligasi arteri innominate. 74-76
Namun, operasi yang muncul ini membawa sekitar 50% angka kematian. 77 Hasil yang
78,79
sukses dengan perawatan endovaskuler telah dilaporkan tetapi kekhawatiran
menempatkan stent berpotensi terkontaminasi.
Fistula Trakeoesofagus
Fistula trakeoesofagus terjadi pada kurang dari 1% pasien yang menjalani trakeostomi.
Risiko pembentukan fistula melalui dinding meningkat ketika Pipa nasogastrik yang besar.
Meskipun untuk memotong fistula adalah suatu pilihan,81 fistula Trakeo-esofagus paling
baik dikelola oleh interposisi jaringan yang layak antara membran trakea dan
kerongkongan.82
Fistula trakeokutan
Dari pasien yang memiliki Pipa trakeostomi selama lebih dari 4 bulan, 70% akan memiliki
fistula trakeokutan persisten sebagai akibat epitelisasi saluran. 83 Riwayat paparan radiasi
atau penggunaan flap Bjork meningkatkan risiko saluran persisten setelah dekannulasi. 84
Fistula harus ditutup karena risiko aspirasi pneumonia, iritasi kulit, dan kesulitan dalam
berbicara.

21
PERAWATAN TRAKEOSTOMI
Penggunaan tim multidisiplin dan protokol untuk perawatan trakestomi dapat menurunkan
morbiditas, hasil dari awal dekanulasi sebelumnya, dan umumnya meningkatkan kualitas
hidup pasien trakeostomi.85-88 Meskipun merupakan prosedur yang umum dilakukan namun,
kekurangan literatur berkaitan dengan perawatan trakeostomi. Pada tahun 2011, Akademi
Otolaringologi Amerika - Bedah Kepala dan Leher mengadakan panel para ahli meninjau
literatur yang tersedia dan mengembangkan pernyataan konsensus.89 Tujuannya adalah
untuk mengurangi varian dalam pola praktik, memberikan rekomendasi untuk standar
keterlambatan perawatan, dan membantu mengurangi komplikasi (Tabel 7-3).

Tabel 7-3. Pernyataan Kesepakatan Konsensus Perawatan Trakeostomi

No Pernyataan Rerata
.
1 Tujuan dari pernyataan konsensus ini adalah untuk meningkatkan 8.56
perawatan di antara pasien anak dan dewasa dengan trakeostomi.
2 Pendidikan pasien dan pengasuh harus diberikan sebelum melakukan 8.22
trakeostomi elektif.
3 Suatu komunikasi harus dimulai sebelum prosedur ketika trakeostomi 7.67
tidak darurat direncanakan.
4 Semua persediaan untuk mengganti pipa trakeostomi harus berada di 8.78
samping tempat tidur atau dalam jangkauan.
5 Perubahan pipa trakeostomi awal biasanya harus dilakukan oleh dokter 8.22
berpengalaman dengan bantuan staf perawat, terapis pernapasan, dan
asisten medis, atau dengan bantuan dokter lain.
6 Dengan tidak adanya aspirasi, manset pipa trakeostomi harus 8.22
dikempiskan ketika pasien tidak lagi membutuhkan ventilasi mekanis.
7 Pada anak-anak, sebelum dekanulasi, diskusi dengan keluarga mengenai 8.67
kebutuhan perawatan dan persiapan dekanulasi yang harus dilakukan.
8 Pemanfaatan protokol perawatan trakeostomi untuk pasien dan 8.11
pendidikan pengasuh sebelum pemulangan akan meningkatkan hasil
pasien dan mengurangi komplikasi terkait dengan tabung trakeostomi.
9 Pasien dan pengasuh mereka harus menerima daftar periksa persediaan 8.89
darurat sebelum pulang yang harus tetap bersama pasien setiap saat.
10 Semua pasien dan pengasuh mereka harus dievaluasi sebelum pulang 8.89
untuk menilai kompetensi dalam prosedur perawatan trakeostomi.
11 Sebelum dipulangkan, pasien dan perawatnya harus diberi tahu tentang 8.89
apa yang harus dilakukan dalam situasi darurat.
12 Dalam keadaan darurat, trakeostomi yang copot harus diganti dengan 8.44
tabung dengan ukuran yang sama atau ukuran yang lebih kecil atau
dengan tabung endotrakeal melalui trakea.
13 Dalam keadaan darurat, pasien dengan trakeostomi copot yang tidak 8.11

22
 dapat dimasukkan kembali harus diintubasi (bila dapat diintubasi secara
lisan) jika pasien gagal untuk oksigenasi atau ventilasi, atau jika ada
ketakutan jalan nafas akan hilang tanpa intubasi.
Sumber Mitchell RB, Hussey HM, Setzen G, et al: Pernyataan konsensus klinis: perawatan
trakeostomi. Otolaryngol Head Neck Surg 2013; 148 (1): 6-20.
Bilamana memungkinkan, pasien dan perawat harus diberikan edukasi mengenai
trakeostomi sebelum operasi. Panel merasa bahwa pasien dewasa dengan anatomi yang
menguntungkan yang pernah menjalani trakeostomi terbuka dapat melakukan penggantian
Pipa trakeostomi pertama oleh dokter antara hari ke 3 dan 5, jika pasien memiliki
trakeostomi terbuka, tetapi peralatan trakeostomi perseptual itu tidak boleh dilepas atau
diubah sampai hari ke 10 karena peningkatan risiko untuk bagian yang salah. 90,91 Pasien
harus memiliki akses ke mesin hisap periode pasca operasi, dan segera setelah mereka
mampu secara fisik, diinstruksikan tentang cara membersihkan Pipa jika terjadi
penyumbatan sekresi. Dengan pengecualian pada pasien yang baru saja melakukan
rekonstruksi flap bebas, ikatan trakeostomi harus digunakan untuk mengurangi risiko
dekanulasi yang tidak disengaja. Humidifikasi harus digunakan untuk semua pasien
berventilasi dan dalam periode segera pasca operasi untuk pasien yang tidak memerlukan
ventilasi mekanik.
Untuk pasien yang membutuhkan ventilasi mekanis, panel merekomendasikan agar
tekanan dalam pipa dipantau dan manset harus dijaga pada tekanan terendah yang
memungkinkan ventilasi yang memadai. Keterlibatan awal patolog wicara-bahasa didorong
untuk menentukan apakah pasien adalah kandidat yang tepat untuk katup bicara. Katup
berbicara tidak boleh digunakan kecuali manset telah dikempiskan.
Sebelum dipulangkan, pasien dan perawat harus dinilai kemampuannya dalam
perawatan trakeostomi dan prosedur darurat. Pengasuh harus dapat mengidentifikasi tanda-
tanda kesulitan pernapasan, dan baik pasien maupun penyedia perawatan harus mampu
menunjukkan penyedotan dan pembersihan Pipa, perubahan traokeostomi, dan penggunaan
semua peralatan rumah. Pasien harus diberikan informasi kontak untuk penyedia layanan
kesehatan dan perusahaan pemasok peralatan. Akhirnya, manual instruksi tertulis harus
disediakan sebelum dikeluarkan.

DEKANULASI

23
Bagi banyak pasien, kebutuhan untuk trakeostomi bersifat sementara. Ketika kondisi medis
yang mendasarinya telah diatasi, pasien dapat dievaluasi untuk dekanulasi. fiberoptik
endoskopi sangat membantu untuk mengkonfirmasi bahwa glottis dan subglotis cukup
paten. Jika pasien memiliki tingkat kewaspadaan yang memadai untuk melindungi jalan
napas dan tidak memerlukan intubasi untuk prosedur tambahan apa pun, Pipa kosong
ditempatkan di stoma, dan alat trakeostomi ditutup. Pasien harus dapat bernapas dengan
nyaman dan harus menunjukkan kemampuan untuk mengelola dan membersihkan sekresi.
Selain itu, pasien harus dapat melepaskan tutup jika kesulitan bernapas berkembang.
Percobaan panjang pembatasan tergantung pada pasien dan dapat berkisar dari
semalam hingga beberapa minggu. Asalkan pasien dapat memenuhi kriteria dan dapat
mentolerir uji coba capping yang cukup lama, Pipa dapat dilepas. Tempat tersebut harus
ditutup dengan kain kasa, dan tekanan harus diberikan pada luka selama berbicara dan
batuk untuk mengurangi aliran udara melalui saluran. Pasien harus terus mengamati
tindakan pencegahan air sampai saluran benar-benar ditutup. 89 Jika saluran tidak menutup
secara spontan, dapat ditutup dengan anestesi lokal atau umum.

KESIMPULAN
Trakeostomi adalah tindakan membuat lubang pada dinding anterior trakea untuk bernapas.
Pierre Bretonneau dan Armand Trousseau mempopulerkan operasi ini di Prancis.
Trakeostomi dapat dilakukan pada obstruksi jalan napas jika gambaran yang ada meliputi:
dyspnea, stridor,perubahan suara, nyeri, batuk, penurunan atau tidak didapatinya suara
pernapasan, perdarahan, keluarnya air liur seacara berlebihan, hilangnya kesadaran
Trakeostomi memiliki beberapa kompilkasi bahkan dapat menyebabkan kematian

24