Bed Side Teaching

Open Patella Fracture

Preceptor
dr. Dadang Rukanta, Sp.OT

Presentan Kelompok 18
Rizky Rizal A
Fatimah Putri NW 12
Identitas Pasien
Nama : Tn. YY
Usia : 49 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Ujung Berung
Tanggal masuk RS : 12 juli 2022
Tanggal Pemeriksaan : 13 juli 2022
Keluhan Utama

nyeri lutut kiri

Anamnesis

Pasien datang ke RS Al-Islam oleh keluarganya dengan keadaan lutut kiri sudah
diperban dan ditahan 3 papan, pasien dengan keluhan nyeri pada lutut kiri sisi depan sejak
1 hari yang lalu akibat kecelakaan bermotor. Pasien menggunakan motor pada malam hari jam
02.00 menggunakan helm dengan keadaan jalan gelap mencoba untuk belok kanan, kemudian
ditabrak oleh motor dari arah kiri dengan kecepatan sekitar 40 km/jam.
Pasien mengatakan keluhan disertai adanya luka terbuka sekitar 2 cm dan terdapat
perdarahan aktif. terdapat bengkak pada pergelangan tangan kanan, lecet pada tungkai
bawah kiri sisi kiri.
Pasien menyangkal kepalanya terbentur saat kejadian, hilang kesadaran, mual, muntah, perdarahan
dari hidung, maupun dari telinga. ketika dicoba digerakan secara aktif kaki pasien masih dapat
menggerakan seluruh jari kaki kiri dan mengangkat paha kiri, atau memutar ke arah luar maupun
kedalam meski terbatas karena lutut yang sakit.
Pasien sebelumnya ke ahli tulang di Cijambe tetapi tidak dilakukan apa apa, langsung
disarankan untuk ke RS. kemudian pasien ke RS Hermina dilakukan foto x-ray, pembersihan luka,
penjahitan, penutupan luka dan pemasangan papan. kemudian dirujuk ke RS Al-Islam untuk
dilakukan operasi. pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi, atau penyakit gula.
Status Generalis
● Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
● Nilai GCS : 15 (E4M6V5)
● Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
● TD : 120/80 mmHg
● N : 80x/menit
● RR : 20x/menit
● SpO2 : 98%
● Suhu : 36 4 C
Pemeriksaan Fisik

● Kepala : Normocephal, simetris, deformitas (-), jejas (-),

● Mata : CA (-/-), SI (-/-), pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+)
● Hidung : Tidak ada deviasi, sekret (-/-)
● Telinga : Normal, sekret (-/-)
● Leher : Dalam batas normal, KGB tidak teraba pembesaran, trakea tidak terdapat deviasi
● Thorax : Deformitas (-), Jejas (-)
- Pulmo: Pergerakan simetris, Retraksi (-) VBS kanan = kiri, rhonci (-/-),
- Jantung: S1 S2 murni regular, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik

● Abdomen : Bentuk datar, halus, hepatomegali -, splenomegali -, bising usus +

normal, bunyi tymphanic
● Ekstrimitas atas : Akral hangat, CRT <2 detik. wrist edema, luka (-), nyeri (-)
● Ekstrimitas bawah : Akral hangat, CRT <2 detik knee joint edema (+), sensori
ekstrimitas kiri<kanan
 Status Lokalis
No. Lokasi Status Lokalis Gambar

1. a/r patella Look : FOTO NA MEH AMA EXREY

sinistra
● Vulnus laceratum
berukuran 3 x 1 x 0.5
cm, dasar jaringan
tulang, tepi tidak rata
● Active bleeding (+) Bone
expose (+) soft tissue
loss (-)
Feel :
● Nyeri tekan (+)
● Edema (+)
● Diskontinuitas patella
Pemeriksaan Penunjang

● Telah dilakukan X-ray

Diagnosis Kerja
Open fracture patella sinistra grade IIIA fragmented displacement
Tatalaksana

Non Farmakologi
● wound debridement
● bandage kompresi tanpa hecting
● traksi dan Imobilisasi dengan 3 splint
Farmakologi
● ketolorac
● pemberian ATS dan TT
Pro rujuk
ke spesialis Sp.B OT untuk mempertahankan fungsi patela dan knee joint
dengan cara ORIF dan (TBW) tension band wiring
Konseling
Edukasi mengenai penyakit pasien
Edukasi mengenai tatalaksana pasien
Edukasi mengenai prognosis penyakit pasien
Prognosis
Quo ad Vitam : Ad bonam
Quo ad Functionam : Ad bonam
Quo ad Sanationam : Ad bonam
Open Fracture
Fracture
• Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang
dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya.
Fraktur dapat terjadi jika tulang dikenai stress
yang lebih besar dari yang dapat diabsorbsi.
 Klasifikasi fraktur "

• Berdasarkan tempat (Fraktur humerus, tibia,

clavicula, dan cruris dst).
• Berdasarkan luas dan garis fraktur terdiri dari:
• Fraktur komplit
+ Fraktur tidak komplit

• Berdasarkan bentuk dan jumlah garis patah :

• Fraktur kominit
• Fraktur segmental
• Fraktur Multipel
 Klasifikasi fraktur

• Berdasarkan posisi fragmen :

• Undisplaced (tidakbergeser)
• Displaced (bergeser)
• Berdasarkan hubungan fraktur dengan dunia
luar :
• Tertutup
• Terbuka
 Etiologi

• Fraktur akibat peristiwa trauma

• kelelahan atau
Fraktur akibat peristiwa
tekanan
• Fraktur patologik karena kelemahan pada
tulang
 Manifestasi Klinik

• Nyeri terus-menerus dan bertambah berat sampai

fragmen tulang diimobilisasi, hematoma, dan
• edema.
Deformitas karena adanya pergeseran fragmen tulang yang
•
patah.
Terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya
• Krepitasi akibat gesekan antara fragmen satu
karena kontraksi otot yang melekat di atas dan di
dengan lainnya.
• bawah tempat fraktur. warna lokal pada
Pembengkakan dan perubahan perdarahan yang
kulit sebagai akibat trauma dan
mengikuti fraktur.
 _ Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan foto radiologi dari fraktur untuk

menentukan lokasi, luasnya.
• Pemeriksaan jumlah darah lengkap.
• Arteriografi dilakukan bila dicurigai adanya
kerusakan vaskuler.
 Tatalaksana

• Penanganan fraktur disesuaikan dengan letak

terjadinya fraktur.
• Reduksi
• Mempertahankan reduksi
• traksi terus-menerus;
• pembebatan dengan gips:
+
fiksasi internal;
•
dan fiksasi

eksternal.
 Komplikasi

• Komplikasi awal
• Kerusakan Arteri
+
Compartement Syndrom
•
Fat Embolism Syndrom
•
• lnfeksi
• Avaskuler Nekrosis
• Shock lama
• Delayed Union
Komplikasi dalam waktu
• Non Union
• Mal Union
Pengkajian:
• Aktivitas/istirahat
• Sirkulasi
•
Neurosensori
•
• Nyeri/kenyamanan
• Keamanan
Penyuluhan/Pembelajaran
TENSION BAND WIRING
Teknik tension band wiring (TBW)
Teknik tension band wiring (TBW) adalah perawatan umum untuk
fiksasi fraktur olekranon hingga tiga fragmen. Literatur dan ahli
bedah menggambarkan TBW sebagai operasi yang tidak rumit,
selalu tersedia dan nyaman yang menghasilkan hasil yang sangat
baik.
Pendahuluan
Fraktur olecranon mencapai hingga 40% dari semua fraktur di
sekitar sendi siku. Fraktur olecranon yang tidak rumit dianggap
sebagai cedera umum.
Tujuan utama dari tension band wiring (TBW) adalah reposisi yang
tepat dari permukaan artikular dan pembentukan kembali stabilitas
pada sendi humero-ulnaris.

Literatur dan ahli bedah menyebut TBW sebagai teknik sederhana,

selalu tersedia dan nyaman yang dapat dilakukan oleh warga di awal
pelatihan mereka. Berbeda dengan kepercayaan luas bahwa TBW
adalah teknik operasi yang mudah dipelajari dan mudah digunakan,
tingkat komplikasi mencapai hingga 80%.
Komplikasi
Komplikasi yang paling umum pada pasien yang menjalani TBW
adalah rasa sakit dan kebutuhan untuk melepas perangkat keras
karena migrasi K-wires dan menonjolnya perangkat keraskks.

Komplikasi lain telah dilaporkan dalam penelitian yang berbeda,

termasuk hilangnya rentang gerak
Radiografi intraoperatif sendi siku dalam proyeksi anteroposterior dan lateral (contoh untuk
tension band wiring yang memadai, tetapi tidak 'sempurna' setelah fraktur olekranon karena
penggunaan simpul kawat tunggal, fiksasi salah satu ujung K-wire yang tidak memadai dan
sambungan yang longgar konfigurasi angka delapan)
Kemungkinan ketidaksempurnaan tension band wiring
Radiografi ini menunjukkan K-wire non-paralel, K-wire melampaui
korteks kontralateral sejauh ini, simpul kawat yang menonjol dan
penggunaan K-wire ketiga.
Dalam hal ini ahli bedah menggunakan dua konfigurasi angka delapan dengan salah satu saluran pengeboran yang dekat
dengan korteks (risiko avulsi). Selain itu, ujung proksimal K-wire tidak cukup berlabuh ke dalam tulang dan celah fraktur
terjadi pasca operasi.
Fiksasi ujung proksimal kabel K yang tidak mencukupi dan penggunaan satu
simpul kawat terlihat. Yang lebih mencolok adalah perforasi permukaan sendi
dan fakta bahwa satu K-wire melampaui korteks jauh terlalu jauh.
Dalam tension band wiring ini satu K-wire memanjang secara radial ke luar dan mengikis leher
radius proksimal. Selain itu, fiksasi ujung proksimal K-wire yang tidak mencukupi, simpul kawat
yang menonjol, dan sobekan konfigurasi angka delapan juga terlihat.
Untuk kasus ini tension band wiring (TBW) mungkin bukan pilihan terbaik karena
osteosintesis menunjukkan ketidaksempurnaan seperti fiksasi yang tidak memadai dari
ujung proksimal K-wire, perforasi permukaan sendi, dua konfigurasi angka delapan dan
penggunaan sekrup tambahan
1. K-kabel nonparalel
Paralelisme dari K-wires yang dimasukkan diverifikasi melalui
pemeriksaan radiografi anteroposterior dan lateral sendi siku. K-wire
dianggap nonparalel ketika sudut di antara mereka lebih besar dari 5
°. K-wire paralel memberikan transmisi gaya terbaik
(2) K-kabel panjang
Meskipun Prayson et al. menggambarkan tonjolan maksimum yang
dapat ditoleransi sebesar 10 mm, kami mengklasifikasikan kelebihan
panjang seperti ketika salah satu kabel-K mengatasi korteks jauh
dengan dua kali panjang ujung kabel-K. K-wire yang panjang dapat
menyebabkan beberapa komplikasi seperti lesi vaskular atau saraf
dan mobilitas terbatas
(3) K-kabel memanjang secara radial ke
luar
K-wire yang memanjang secara radial ke luar dengan mudah
divisualisasikan dalam proyeksi anteroposterior.
4 Fiksasi ujung proksimal K-wires yang
tidak memadai
Ujung proksimal K-wire harus ditekuk menjadi bentuk U (180°)
untuk memasang ujung yang bengkok ke dalam tulang. Fiksasi
intraosseous mengurangi komplikasi seperti penonjolan kawat di
bawah kulit dan migrasi kawat
(5) K-kabel intramedullar
Di masa lalu, penempatan K-wires intramedullary adalah teknik
umum di TBW. Beberapa penelitian menemukan bahwa fiksasi
transkortikal menghasilkan stabilitas yang lebih tinggi dan tingkat
migrasi kawat yang lebih rendah [ 10 , 23 , 24 ]. Oleh karena itu,
fiksasi transkortikal dianjurkan.
(6) Perforasi permukaan sendi

Reposisi yang tepat tanpa mempengaruhi permukaan sendi sangat

penting untuk memastikan penyembuhan tulang dan pemulihan
seluruh rentang gerak pasien. K-wire intraartikular berkontribusi
pada operasi revisi awal karena membatasi mobilitas dan
menyebabkan kemungkinan kerusakan jangka panjang, termasuk
osteoartritis.
(7) Simpul kawat tunggal
Manual Manajemen Fraktur AO menyatakan bahwa mengikat
cerclage kawat dengan satu simpul sudah cukup. Beberapa penulis
merekomendasikan penggunaan dua simpul kawat untuk menjamin
kompresi yang sama. Studi ini menunjukkan bahwa dua simpul
kawat memberikan stabilitas yang lebih besar daripada simpul
tunggal
(8) Simpul kawat menonjol
Kami mengklasifikasikan ujung twist sebagai jauh ketika mereka
tidak bersentuhan langsung dengan tulang. Knot kawat yang
menonjol dapat menyebabkan komplikasi, seperti rasa sakit, dan
memerlukan pelepasan perangkat keras
(9) Konfigurasi angka delapan yang
longgar
Teknik TBW bergantung pada konversi gaya traksi otot trisep
menjadi gaya tekan pada celah fraktur untuk meningkatkan
penyembuhan tulang. Konfigurasi longgar dicatat ketika cerclage
kawat jauh dari tulang atau menunjukkan jalur bergelombang.
(10) Pemosisian ulang yang salah
Reposisi yang benar dari permukaan sendi sangat penting dalam
fraktur olecranon. Reposisi yang salah menyebabkan komplikasi
termasuk rasa sakit, pembatasan dalam rentang gerak dan tingkat
osteoartritis yang lebih tinggi. Kami mengklasifikasikan pemosisian
ulang sebagai salah ketika ada step-off yang luar biasa atau ada
fragmen yang hilang.
BONE HEALING
Bone Healing

● Fracture healing in humans is still not completely understood.

● Mesenchymal stem cells (MSCs), growth factors, and inflammatory mediators play a temporospatial role.

● Articular cartilage repair remains a difficult problem, but newer techniques are promising.

● Bone is a unique tissue among all musculoskeletal tissues because it heals via formation of normal bone,
as opposed to scar tissue.

● The events of fracture healing mimic embryonic development, and the phases of fracture healing include
inflammation (duration up to 3­7 days after injury), a reparative phase including soft callus (2 weeks) to
hard callus (6+ weeks), and a remodeling phase (months to years after injury).
 ● Fracture healing can also be temporally divided into the following four stages; however, there can be
significant overlap:

1. Hematoma formation and inflammation

2. Cartilage formation with subsequent calcification
3. Cartilage removal and bone formation
4. Bone remodeling

Fracture healing occurs in separate temporal stages.

After fracture
(A), a hematoma
(B) forms followed by inflammation
(C). Mesenchymal stem cell recruitment and expansion from the periosteum and endosteum occur along
with vascular ingrowth
(D). Bone formation
(E) occurs via both a cartilage intermediate (blue cells) and intramembranous ossification (gray cells).
(F). Osteoclast and osteoblasts continue the bone remodeling process for years to restore bone shape and
structure
Hematoma Formation and Inflammation

● Initially after a fracture, there is an increase in blood flow, hematoma formation, and inflammation.

● Tumor necrosis factor­α (TNF­α), interleukin (IL)­1, IL­6, IL­11, and IL­18 are all involved to recruit inflammatory cells and promote angiogenesis.

● Macrophages express TNF­α, which peaks at 24 hours, may recruit other cells, and induces osteoblastic differentiation of MSCs.

● The central command orchestrating the initiation of hematoma formation, local inflammation, and tissue regeneration is largely unknown.

● It is possible that the interplay between the periphery (eg, neural, endocrine) and the central nervous system (CNS) is important to the process.

● For example, the weight of the pituitary gland begins to increase 30 minutes after fracture and peaks at 2 to 4 hours and 24 hours after fracture.

● The precise mechanism by which the CNS and/or peripheral nervous system (PNS) initiate the inflammatory process and orchestrate the
temporospatial release of growth factors, cell recruitment, and so on has yet to be elucidated.
Cartilage Formation and Calcification

● During and after inflammation, MSCs are recruited from the periosteum’s cambium layer, the
endosteum, surrounding musculature, and systemically.
● Recruited MSCs differentiate into chondrocytes or osteoblasts depending on the local mechanical
environment.
● Fracture healing can be divided into primary and secondary healing depending on the local mechanical
and physiologic factors.

● In primary healing, the cortex attempts to reestablish itself without the formation of callus (osteonal
or haversian healing) via direct woven bone formation.
● This primary healing occurs when the fracture is anatomically reduced, the blood supply is preserved,
and the fracture is rigidly stabilized by internal fixation.
● Local factors such as high­oxygen tension and high pH also predispose to osteoblast stimulation.
 Secondary fracture healing results in the formation of callus (cartilage intermediate) and involves the
participation of the periosteum and external soft tissues.
● Low­oxygen tension and low pH favor the MSC differentiation into chondrocytes. This fracture
healing response is enhanced by motion and is inhibited by rigid fixation.
● During secondary bone healing, fractures heal from the periosteum in a centrifugal pattern (ie, radially
outward).
● This increase in the diameter of the fracture callus increases the moment area of inertia, thus
improving stability of the healing tissue. Many fractures entail a combination of both primary and
secondary fracture healing patterns due to variation in local microscopic mechanical strain.
The amount of fracture motion has been demonstrated to affect the differentiation pathway of periosteal
progenitor cells in mice.
● Growth factors and cytokines derived from platelets and other cells are essential for angiogenesis, cellular chemotaxis, proliferation, and

differentiation.

● These growth factors induce MSC differentiation as well as production of type I collagen, type II collagen, and a proteoglycan extracellular matrix

(ECM).

● The transforming growth factor­β (TGF­β) superfamily is critical to the process of matrix production.

● Bone morphogenetic protein­2 (BMP­2) is important to cell differentiation and/or recruitment during this process.

● During matrix production, the bony fracture ends are resorbed with a decrease in porosity and stiffness; this change in the fracture ends is frequently

visible on radiographs as the fracture edges appear smoother.

● This “leeching” of local bone serves several purposes. First, it provides a local source of calcium.

● It also lowers the elastic modulus of the adjacent bone to minimize stress shielding and allows for physiologic mechanotransduction of adjacent

healing tissue.

● Once this matrix has formed with a subsequent increase in mechanical stability, it is now a soft callus and clinically manifested by a decrease in the

patient’s pain.
Cartilage Resorption and Bone Formation

● During this phase, cartilage cells undergo apoptosis, and ECM is removed to allow for vascular
invasion.
● Vascular endothelial growth factor (VEGF) is expressed by osteoblasts and hypertrophic chondrocytes
to allow for vascular ingrowth and to transform the ECM into osseous tissue.
● There are several mediators of this process including macrophage colony­stimulating factor (M­CSF),
receptor activator of nuclear factor kappa B ligand (RANKL), osteoprotegerin (OPG), and TNF­α.

● The Wnt family of molecules has also been demonstrated to play a role in MSC osteoblastic
differentiation during this process. It has recently been shown that chondroblasts can transdifferentiate
into osteoblasts. In other words, these cells are “plastic” in that they do not need to dedifferentiate and
redifferentiate into an osteoblast—they can “jump” cell lineages to perform required functions.
Bone Remodeling

● After the initial hard callus is formed, the bone continues to remodel as it adapts to local
mechanical factors.
● The hard callus woven bone is typically irregular and provides initial mechanical stability
suitable for loading.
● However, during remodeling, the intramedullary canal is restored, and the woven bone is
replaced by lamellar bone arranged in osteonal systems.
● This remodeling process attempts to restore the Haversian canal system and strengthens the
quality of the bone.
● During this phase, IL­1 and TNF­α have been shown to be highly expressed.
● The remodeling process begins during hard callus formation but can continue for years as the
bone continues to remodel based on local mechanical factors.