LAPORAN RESUME UJIAN:

Praktek klinik keperawatan.

Hari/Tanggal :Jum’at, 26 Agustus 2022

Jam : 01.30
Ruangan :IGD
Perawat :

I. Identitas Pasien

a.Nama : Naufal Hanif

b.Jenis Kelamin : Laki-laki
c.Umur : 25 Tahun
d.Agama : Islam
e.Status Perkawinan : Menikah
f.Pekerjaan : Wiraswasta
g.Alamat : JL. Antariksa GG Pipa I LK VI, Sarirejo,Medan Polonia
h.No RM :-
i.Diagnostik Medis : HI GCS 15 + Open Fracture O/T Regio Cruris Sinistra ( Fraktur Tibia
and Fibula)

PENANGGUNG JAWAB:
a.Nama : Liana
b.Umur : 25 Tahun
c.Pendidikan : SMA
d.Pekerjaan : Ibu Runah Tangga
e.Alamat : JL. Antariksa GG Pipa I LK VI, Sarirejo,Medan Polonia

2.Riwayat Penyakit Sekarang: -

3.Keluhan Utama (Keluhan Saat Pengkajian)
S: Seorang pasien datang dengan luka robek dengan dasar dan tulang tendon pada kaki sebelah kiri
akibat KLL sekitar 10 menit SMRS, pasien membawa sepeda motor dan menabrak becak saat
menghindari mobil kencang, pada saat kejadian tidak dijumpai pingsan, kejang, dan muntah. RPT:-
RPO:-Alergi:-
4.Pola Fungsional kesehatan Gordon yang terkait.
-
5.Pemeriksaan Fisik
O: Sens compos Mentis, TD: 110/94mmhg Airway: Clear Breathing; Thorax Bilateral Simetris, Jejas
(-), RR: 22x/i regula, Suara tambahan :-/-, Sonor Circulation: HR: 80x/i regular, T: 30 ° C, SPO: 98% RA
Disability: Pasien Awake dan Respon terhadap rangsangan Stimulus Nyeri Exposure: Luka Robek
pada kaki kiri dasar tulang dan tendon ukuran 10cm x 13cm, Saturasi jari tengah 63%, jari kelingking
91%, Hematon pada regio temporoietal kiri ukuran 5cm x 5cm, Pendarahan aktif:-
6.PEMERIKSAAN PENUNJANG

P: IVFD RL 30 tpm Bebat tekan dengan kasa Epinefrin, Fixasi dengan spalk Inj Asam Tranexamat
1000mg Imj Ketorolax 1 amp Drip PCRT 1 gr Ekstra Ketorolac 1 amp masukkan dalam RL

7.TERAPI : Rontgen Thorax, Rontgen Cruris Sinistra AP/Lat, CT Scan kepala, Swab antigen, Darah
Rutin Rujuk kebagian Orthopaedi

8.ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS: -Pasien mengatakan Terganggu Hambatan mobilitas
tidak bisa beraktivitas Muskuloskeletal fisik
akibat patah yang
dialami
DO: -Pasien terlihat
luka robek dengan dasar
dan tulang tendon kaki
sebelah kiri
- Tanda- Tanda
Vital
TD: 110/94
RR: 22
T: 30° C
HR: 80
SPO2: 98%

9.RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal

10.PERENCANAAN KEPERAWATAN
NOC NIC
Mobilitas Pemosisian
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Posisikan pasien pada postur tubuh yang
diharapkan pasien dapat kembali bergerak tanpa sesuai
dibantu dengan kriteria hasil: 2. Imobilisasi pada bagian tubuh pasieb yang
- Mampu berpindah mengalami fraktur
- Adanya gerakan otot 3. Lakukan mika-miki paada pasien
 4. Lakukan ROM aktif atau pasif pada pasien
5. Ajarkan pada keluarga untuk dapat melakukan
ROM aktif atau pasif dan mika-miki pada pasien
11.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N Hari/ Tanggal Tindakan
o Pengkajian
1 Jum’at/26 Agustus Tanda- Tanda Vital
2022 TD: 110/94
RR: 22
T: 30° C
HR: 80
SPO2: 98%

12.EVALUASI KEPERAWATAN

Medan, 26 Agustus 2022

Pembimbing Mahasiswa