ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERASI CLOSE FRAKTUR FEMUR

PADA Ny. Z DI RUANG H1 RSAL Dr. RAMELAN

SURABAYA

Oleh :

SHELLA PUTRI PURWANDANI

163.0064

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI KEPERAWATAN

STIKES HANG TUAH SURABAYA
TA. 2016/2017

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 1
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

:
T
g
2l1
83
P .
N
e1
on0
vg:N
kaW
aIm
1jR aB
6iT
a:P
Jn:a
as0
T
m Ji0
a
:ge9
Riwayat Sakit dan kesehatan w
n9
la
2x:
Keluhan utama Nyeri di dada dan kaki kiri 3x:
M N
:
N y
P
Riwaat Px datang diantar keluarga setelah mengalami kecelakaan, px pindahan dariR o.eC
ICU. Px pindah ke H1 pada tanggal 23-11-16. Px mengatakan nyeri di bagian vSrlZ
penyait e
dada dan kaki kiri. Saat dilakukan pengkajian tanggal 28-11-16 px om
s
P
sekarang mengatakan masih nyeri di dada dan kaki kiri. Px mengatakan nyeri hilang 1R pe
timbul dan skala nyeri 8 (1-10). Px mengatakan mual muntah, px juga 6uk
mengatakan aktivitasnya dibantu oleh keluarga. Px megatakan sesak danuaeF
terdapat dahak. Px mengatakan diare, sudah BAB 5x dengan konsistensi cair. N anrr
oja
n:a
ka
R
gtM n
e
Riwayat Px mengatakan tidak memiliki riwayat hipertensi maupun diabetes mellitus keuU
nr
penyakit am
i
m uF
k
dahulu re
a
M m
h
e:u
Riwayat Px mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama d:r
dengan px i4
penyakit
kS 6
keluarga u
:
at
m
a
Riwayat Alergi Tidak ada riwayat alergi H
ih
1
u
:
n
D .
i.
Keadaan umum : Composmentis Kesadaran : 456 a.
S
u
g.
k
n.
Nadi 88 x/menit Suhu: 36C RR: 20 x/menit Tensi o.
u

Lokasi : Axilla s.
110/70mmHg a.
B
a
.
n
M .
g
e.
s
d.
a
i.
s.A
.g
.a
.m
Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page .a
Surabaya 2 .
.:
.
.I
 .l
.a
.m
.
.J
.e
Genogram .n
.i
.s
.
.K
.e
.l
.a
.m
.i
n
P
e
n
d
i
: Tinggal bersama d
i
: Laki-laki k
a
n
: Perempuan :

: Pasien S
M
A
X : Meninggal
S
t
a
t
u
s

p
e
r
k
a
w
i
n
a
n
A
l
a
m
a
t

P
e
r
u
m

T
N
I

A
L

I
I
I
Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page
Surabaya 3 C
a
n
d
 P
e
n
a
n
B1 : Breath/Pernapasan
g
g
Terdapat sesak nafas u
Terdapat dahak n
Terpasang nasal kanul 4 lpm g
Tidak terdaat nafas cuping hidung b
Tidak tampak otot bantu nafas i
Whezing (-) / Ronkhi (+) a
Irama nafas reguler y
RR: 20x/menit a

B2 / Blood / Sirkulasi

Tidak terdapat perdarahan

Terdengar suara S1-S2 dan tidak terdapat suara jantung tambahan S3-S4
Irama jantung reguler
Teraba akral hangat
CRT <2 detik
Terdapat nyeri tekan di dada kiri
TD: 110/70 mmHg
Nadi: 88x/ menit

B3/ Brain / Persarafan

Kesadaran: Composmentis
GCS: 456
Status neurologis: nervus I - XII dalam batas normal
Refleks patologis: (-)

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 4
B4 Bladder/ perkemihan

Tidak terdapat retensi urin

Tidak terdapat hematuria
Tidak terdapat nyeri tekan pada vesika urinaria
Terpasang kateter
Px BAK melalui kateter
Warna urine jernih

B5 Bowel/pencernaan

Tidak terdapat hematemesis

Px mengatakan diare sudah 5x dengan konsistensi cair
Mengalami penurunan nafsu makan, sekali makan hanya 3-4 sendok
Makanan px adalah nasi tim
Tidak ada nyeri tekan abdomen
Tidak ada asites
Suara bising usus normal 30x/menit

B6 Bone/ musculoskeletal
Tidak terdapat deformitas tulang
Kaki kiri tepasang bebat bidai elastid bandage
Terdapat nyeri dikedua kaki dari lutut kebawah
Kekuatan otot 5555 5555

2222 5555

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 5
Sistem Integumen

Kulit tampak lembab dan tidak kering

Kulit tampak bersih
Terdapat luka jahitan bekas operasi di kaki kiri 15 cm
Akral teraba hangat

Pola istirahat tidur

Px sulit tidur karena nyeri
Hingga pukul 24.00 px belum tidur

Sistem Penginderaan

Indera penglihatan: konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, lapang pandang normal
Indera pembau: tidak terdapat sumbatan, tidak terdapat secret, tidak terdapat luka di hidung
Indera pengecap: lidah bersih, tidak terdapat perdarahan gusi, tidak terdapat pembengakakan
Indera peraba: tidak terpat luka, tidak ada kemerahan, kulit lembab dan bersih
Indera pendengar: tidak ada serumen berlebih, tidak ada luka, tidak ada kemerahan

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 6
Endokrin

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid

Tidak terdapat kenaikan gula darah

Sistem reproduksi/genetalia

Px tidak dapat melakukan hubungan seksul selama di rumah sakit

Tidak terdapat luka di area genetalia
Tidak terdapat kemerahan di area genetalia

Personal Hygiene

Personal hygiene px dibantu oleh keluarganya

Selama di RS px tidak pernah mandi hanya di seka 3x1 hari
Selama di RS px tidak pernah keramas
Selama di RS px memotong kuku hanya bila kuku terlihat kotor dan panjang

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 7
Psikososiocultural

Konsep diri
Ideal diri: px mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa kembali beraktivitas
Peran diri: px mengatakan perannya sebagai istri dan ibu dari 1 orang anak
Gambaran diri: px mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya
Identitas diri: px mengatakan namanya Ny. Z
Hatga diri: px mengatakan diterima dengan baik baik di keluarga maupun di masyarakat

Data Penunjang/ Hasil pemeriksaan diagnostic darah lengkap/ Kimia klinik/ Blood gas analisa/
Radiologis
- Hasil Lab tanggal 23-11-16
Na 139,4
Kalium 3,15
Chlorida 107, 3
- Rotgen thorax
- CT-scan
- EKG

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 8
Terapi Medis

Tanggal Terapi obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping

21/11/16 Ceftriaxone 2x1 a. Pnemonia d. Ibu hamil b. Lelah

23/11/16 b. Sepsis dan c. Nyeri
c. Meningitis menyusui tenggorokan
d. Gonorea e. Pernderita d. Sariawan
gangguan e. Diare
hati, kolitis
dan ginjal
f. Orang yang
sedang
proses diet

Ranitin 2 x 1 tab a. Penderita a. Riwayat a. Sakit kepala

sakit maag alergi b. Sulit BAB
b. Radang terhadap c. Diare
saluran ranitidine d. Mual
pencernaan b. Ibu e. Nyeri perut
atas menyusui f. Gatal-gatal
c. Penderita
gagal ginjal

Tramadol 3 x100 ml a. Nyeri a. Alergi a. Pusing

intensitas terhadap b. Muntah
menengah tramadol c. Mual
sampai berat b. Px dengan d. Diare
b. Nyeri akibat kondisi e. Berkeringat
trauma berat mabuk
c. Nyeri c. Px yang
sesudah sedang
operasi konsumsi
d. Nyeri anlgesik
gangguan d. Epilepsy
saraf e. Resiko
bunuh diri

Ventolin 3x1 a. Bronkospas a. Riwayat a. Palpitasi

me hipersensitiv b. Nyeri dada
b. Kejang itas pada c. Denyut
bronkus salbutamol jantung cepat
c. Hyperkalemi d. Gangguan
a akut tidur

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 9
 Surabaya, .......................................
Mahasiswa

..................................................
NIM

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

........................................... ......................................................
NIP NIP :

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 10
 ANALISA DATA

Data / faktor resiko Etiologi Masalah

DS:
- Px mengatakan nyeri pada kaki Gangguan musculoskeletal Nyeri akut
dan dada kiri
- Px mengatakan nyeri hilang
timbul
- Px mengatakan nyeri bertambah
saat gerak
- Px mengatakan nyeri skala 6
(1-10)

DO:
- Px tampak memegangi daerah
yang sakit
- Px tampak lemah, lemas
terbaring di tempat tidur
- TD: 110/70 mmHg
- N: 88x/ menit
- T: 36 C
- RR: 20x/ menit

DS:
- Px mengatakan aktivitasnya Penurunan kekuatan kendali/ Hambatan mobilitas fisik
dibantu oleh keluarganya masa otot
- Px mengatakan tidak bisa
berjalan karena kaki nya masih
sakit

DO:
- Px tampak lemas
- Px tampak terbaring di tempat
tidur
- Px tampak kaki kiri dibebat
- TD: 110/70 mmHg
- N: 88x/ menit
- T: 36 C
- RR: 20x/ menit
- Kekuatan otot

5555 5555

2222 5555
DS:
- Px mengatakan terdapat luka Luka insisi bedah Kerusakan ntegritas kulit
insisi bekas operasi

DO:
- Tampak luka insisi bekas
operasi 15 cm
- Luka tidak terdapat pus
- Kulit tampak bersih
- TD: 110/70 mmHg
- N: 88x/ menit
- T: 36 C
- RR: 20x/ menit
 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
MASALAH TANGGAL PARAF
NO (nama)
KEPERAWATAN ditemukan teratasi Evaluasi Sumatif
1. Nyeri akut 28-11-16 30-11-16 S:
- px mengatakan
nyeri di kaki dan
dada kiri, skala
nyeri menurun
dari 6 menjadi 2
(1-10)
O:
- px tampak
memegangi
daerah yang sakit
dan menyeringai
A:
- masalah teratasi
P:
- intervensi
dihetikan
2. Hambatan mobilitas fisik 28-11-16 30-11-16 S:
- px mengatakan
aktivitasnya
sudah bisa
mandiri da sudah
bisa mika miki
mandiri keluarga
dan kakinya tidak
bisa berjalan
O:
- px tampak dapat
melakukan
aktivitas mandiri
A:
- masalah teratasi
P:
- intervensi
dihentikan

3. Kerusakan integritas kulit 28-11-16 S:

- px mengatakan
luka bekas
operasi masih
dibebat
- px mengatakan
luka bekas
operasi 15 cm
O:
- tampak luka
bekas operasi
masih di bebat
A:
- masalah teratasi
sebagian
P:
- intervensi
dilanjutkan
 Rencana Asuhan Keperawatan

No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

(Observasi , Mandiri, Edukasi, Kolaborasi)
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Mampu mengontrol 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Untuk mengetahui karakteristik nyeri
tindakan keperawatan nyeri 2. Observasi reaksi nonverbal dari 2. Untuk memberikan kenyamanan yang
selama 3x24 jam 2. Melaporkan bahwa ketidaknyamanan dibutuhkan px
diharapkan nyeri nyeri berkurang 3. Kaji tipe dan sumber nyeri 3. Untuk menentukan pemberian terapi yang
dapat diatasi dengan tepat
menggunakan 4. Ajarkan teknik non farmakologi 4. Untuk mengurangi rasa nyeri
menejemen nyeri (relaksasi distraksi)
3. Mampu mengenali
nyeri (skala, 5. Kolaborasi dengan dokter pemberian 5. Untuk mengurangi rasa nyeri dan
intensitas, frekuensi analgetik meningkatkan rasa nyaman
dan tanda nyeri)
4. Mengatakan rasa
nyeri berkurang saat
merasakan nyaman
5. Rentang TTV
normal

2. Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan 1. Px mampu 1. Kaji kekuatan otot 1. Untuk mengetahui kekuatan otot
tindakan keperawatan mempertahankan 2. Lakukan latihan ROM untuk sendi jika 2. Untuk mencegah kontraktur sendi dan
selama 3x24 jam kekuatan otot dan tidak kontraindikasi atrofi otot
diharapkan px dapat ROM sendi 3. Miringkan dan atur posisi px setiap 2 jam 3. Untuk mencegah kerusakan kulit dengan
melakukan mobilitas 2. Px tidak sekali megurangi tekanan
fisik dengan baik memperlihatkan 4. Tempatkan sendi pada posisi fungsional 4. Mencegah deformitas musculoskeletal
adanya komplikasi 5. Berikan mobilisasi progresif untuk 5. Mempertahankan tonus otot dan
seperti kontraktur, keterbatasan kondisi px mencegah komplikasi imobilitas
stasis vena, 6. Rujuk ke fisioterapi untuk pengembangan 6. Membantu rehabilitasi deficit
kerusakan kulit program mobilitas muskuloskeletal
3. Px mampu
mencapai tingkat
mobilitas tertinggi

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 10
 No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
(Observasi , Mandiri, Edukasi, Kolaborasi)
3. Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan 1. Integritas kulit yang 1. Kaji adanya luka dan status luka 1. Untuk mengetahui status dan keadaan
tindakan keperawatan baik dapat luka
selama 3x24 jam dipertahankan 2. Anjurkan px untuk menggnakan pakaian 2. Untuk memberikan sirkulasi dan ruang
diharapkan kerusakan 2. Tidak ada luka/lesi yang longgar gerak
integritas kulit pada kulit 3. Hindari kerutan pada tempat tidur 3. Untuk mencegah terjadinya luka baru
teratasi 3. Menunjukkan 4. Mobiliasai px 2 jam sekali 4. Untuk mencegah tekanan berlebih pada
pemahaman dalam luka
proses perbaikan 5. Lakukan teknik perawatan luka steril 5. Untuk mempercepat proses
kulit dan mencegah penyembuhan luka
terjadinya cedera 6. Berikan posisi yang mengurangi tekanan 6. Untuk mencegah luka tertekan
berulang pada luka
4. Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembapan kulit
dan perawatan alami
5. Menunjukkan
proses terjadinya
penyembuhan luka

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 11
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

Hari/Tgl Masalah Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE

Keperawatan
/ Catatan perkembangan
Senin, Nyeri akut 08.00 1. Mengkaji status nyeri px S:
28-11-16 2. Mengobservasi reaksi nonverbal ketidaknyamanan px - Px mengatakan nyeri di kaki kiri
Dinas Pagi 3. Mengkaji tipe dan sumber nyeri - Px mengatakan skala nyeri 6 (1-10)
- Px mengatakan nyeri hilang timbul
O:
- Px tampak memegangi daerah yang
sakit
- Px tampak kesakitan
- Px tampak lemah terbaring di tempat
tidur
- TD: 110/70 mmHg
- N: 88x/ menit
- RR: 20x/ menit
- T: 36 C
A:
- Masalah teratasi
P:
- Intervensi 1,2,3 dihentikan
- Lanjut intervensi mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam dan kolaborasi
pemberian analgesik
Hambatan mobilitas fisik 09.00 4. Mengkaji kekuatan otot
10.00 5. Melakukan latihan ROM untuk sendi jika tidak S:
kontraindikasi - Px mengatakan aktivitasnya dibantu
12.00 6. Miringkan dan atur posisi px setiap 2 jam oleh keluarganya
- Px mengatakan tidak bisa berjalan
karena kaki nya sakit
O:
- Px tampak terbaring di tempat tidur

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 12
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
Hari/Tgl Masalah Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE
Keperawatan
/ Catatan perkembangan
- Px tampak dibantu keluarga saat
mika miki
- TD: 110/70 mmHg
- N: 88x/ menit
- RR: 20x/ menit
- T: 36 C
- Kekuatan otot
5555 5555

2222 5555
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi 4 dihentikan
- Intervensi 5,6 dilanjutkan

Kerusakan integritas kulit 12.30 7. Kaji adanya luka dan status luka S:
13.30 8. Miringkan dan atur posisi px setiap 2 jam - Px mengatakan terdapat luka bekas
9. Anjurkan px untuk menggunakan pakaian yang operasi masih dibebat di kaki kiri
longgar O:
14.00 10. Menghindari kerutan pada tempat tidur - Tampak luka bekas operasi 15 cm
- Luka tidak terdapat pus
- Kulit tampak lembab
- TD: 110/70 mmHg
- N: 88x/ menit
- RR: 20x/ menit
- T: 36 C

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 13
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
Hari/Tgl Masalah Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE
Keperawatan
/ Catatan perkembangan
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi 7,9,10 dihentikan
- Ulangi intervensi 8
- Lanjut intervensi teknik perawatan
luka steril dan pemberian posisi
untuk mengurangi tekanan pada luka

Senin Nyeri akut 09.00 1. Mengajarkan teknik non farmakolofis relaksasi nafas S:
28-11-16 dalam - Px mengatakan masih nyeri di kaki
Dinas Sore 2. Berkolaborasi dengan dokter pemberian analgesic kiri
Tramadol 3 x 100 ml - Px mengatakan skala nyeri 6 (1-10)
- Px mengatakan nyeri hilang timbul
O:
- Px tampak memegangi daerah yang
sakit
- Px tampak kesakitan
- Px tampak lemah terbaring di tempat
tidur
- TD: 110/80 mmHg
- N: 88x/ menit
- RR: 20x/ menit
- T: 36,5 C
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Ulangi intervensi 1,2

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 14
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

Hari/Tgl Masalah Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE

Keperawatan
/ Catatan perkembangan
Hambatan mobilitas fisik 16.00 3. Melakukan latihan ROM sendi jika tidak S:
kontraindikasi, ROM yang diberikan adalah fleksi - Px mengatakan aktivitasnya dibantu
ekstensi pada kaki lalu gerakan memutar dalam oleh keluarganya
hitungan 4x - Px mengatakan kakinya tidak bisa
18.00 4. Memiringkan dan mengatur posisi pasien setiap 2 berjalan karena sakit
jam (mika-miki) O:
- Px tampak dibantu keluarga saat
mika miki
- TD: 110/80 mmHg
- N: 88x/ menit
- RR: 20x/ menit
- T: 36,5 C
- Kekuatan otot
5555 5555

2222 5555

A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Ulangi Intervensi 3,4

Kerusakan integritas kulit 18.30 5. Memobilisasi px 2 jam sekali S:

6. Melakukan teknik perawatan steril - Px mengatakan terdapat luka bekas
7. Memberikan posisi yang mengurangi tekanan pada operasi dan masih di bebat di kaki
luka kiri

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 15
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
Hari/Tgl Masalah Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE
Keperawatan
/ Catatan perkembangan
O:
- Tampak luka jahitan bekas operasi
15 cm
- Luka tidak terdapat pus
- Kulit tampak lembab
- TD: 110/80 mmHg
- N: 88x/ menit
- RR: 20x/ menit
- T: 36,5 C
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Ulangi Intervensi 5,6,7

Selasa, Nyeri akut 09.00 1. Mengajarkan teknik non farmakologis relaksasi S:

29-11-16 nafas dalam - Px mengatakan masih nyeri di kaki
Dinas Pagi 09.30 2. Berkolaborasi dengan dokter pemberian analgesic kiri
Tramadol 3x100 ml - Px mengatakan nyeri hilang timbul
- Px mengatakan skala nyeri 4 (1-10)
O:
- Px tampak memegangi daerah yang
sakit
- Px tampak terbaring ditempat tidur
- TD: 120/80 mmHg
- N: 88x/ menit
- RR: 20x/ menit
- T: 36 C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Ulangi intervensi 1,2

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 16
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

Hari/Tgl Masalah Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE

Keperawatan
/ Catatan perkembangan
Hambatan mobilitas fisik 10.00 3. Melakukan latihan ROM untuk sendi jika tidak S:
merupakan kontraindikasi - Px mengatakan aktivitasnya dibantu oleh
12.00 4. Memiringkan dan mengatur posisi pasien setiap 2 keluarganya
jam - Px mengatakan kakinya tidak bisa
berjalan karena sakit
O:
- Px tampak dibantu keluarga saat mika
miki
- TD: 120/80 mmHg
- N: 88x/ menit
- RR: 20x/ menit
- T: 36 C
- Kekuatan otot
5555 5555

3333 5555

A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Ulangi Intervensi 3,4

Kerusakan integritas kulit 12.30 5. Memobilisasi px 2 jam sekali S:

13.00 6. Melakukan teknik perawatan steril - Px mengatakan terdapat luka bekas
13.30 7. Memberikan posisi yang mengurangi tekanan pada operasi dan masih di bebat di kaki kiri
luka O:
- Tampak luka jahitan bekas operasi 15
cm
- Luka tidak terdapat pus

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 17
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

Hari/Tgl Masalah Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE

Keperawatan
/ Catatan perkembangan
- Kulit tampak lembab
- TD: 120/80 mmHg
- N: 88x/ menit
- RR: 20x/ menit
- T: 36 C
A: Masalah belum teratasi
P: Ulangi intervensi 5,6,7

Selasa, Nyeri akut 15.00 1. Mengajarkan teknik non farmakologis relaksasi S:

29-11-16 nafas dalam - Px mengatakan nyeri di kaki kiri
Dinas Sore 15.30 2. Berkolaborasi dengan dokter pemberian analgesic - Px mengatakan skala nyeri 3 (1-10)
Tramadol 3 x 100 ml - Px mengatakan nyeri hilang timbul
O:
- Px tampak memegangi daerah yang
sakit
- Px masih tampak lemas terbaring di
tempat tidur
- TD: 120/80 mmHg
- N: 90x/ menit
- RR: 18x/ menit
- T: 36 C
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi 1,2 dilanjutkan

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 18
 INTERVENSI & EVALUASI
Hari/Tgl Masalah Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE
Keperawatan
/ Catatan perkembangan
Hambatan mobilitas fisik 16.00 5. Melakukan latihan ROM untuk sendi jika tidak S:
merupakan kontraindikasi - Px mengatakan sudah mulai bisa
17.00 6. Memiringkan dan mengatur posisi pasien setiap 2 mika miki mandiri
jam - Px mengatakan kakinya tidak bisa
17.30 berjalan karena sakit
O:
- Px tampak dibantu keluarga saat mika
miki
- TD: 120/80 mmHg
- N: 90x/ menit
- RR: 20x/ menit
- T: 36 C
- Kekuatan otot
5555 5555

4444 5555

A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi 3,4 dihentikan
- Lanjut intervensi menempatkan sendi
di posisi fungsional, mobilisasi
pgogresif dan merujuk ke fisioterapi

Kerusakan integritas kulit 18.00 7. Memobilisasi px 2 jam sekali S:

19.00 8. Melakukan teknik perawatan steril - Px mengatakan terdapat luka bekas
20.30 9. Memberikan posisi yang mengurangi tekanan pada operasi dan masih di bebat di kaki
luka kiri

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 19
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
Hari/Tgl Masalah Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE
Keperawatan
/ Catatan perkembangan
O:
- Luka tidak terdapat pus
- Tampak luka jahitan bekas operasi
15 cm
- TD: 120/80 mmHg
- N: 90x/ menit
- RR: 20x/ menit
- T: 36 C
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi 7 dihentikan
- Ulangi intervensi 8,9

Rabu Nyeri akut 08.00 1. Mengajarkan teknik non farmakologis relaksasi nafas S:
30 11 16 dalam - Px mengatakan nyeri berkurang di
Dinas pagi 2. Berkolaborasi dengan dokter pemberian analgesic kaki kiri
Tramadol 3 x 100 ml - Px mengatakan skala nyeri 2 (1-10)
- Px mengatakan sudah merasa nyaman
O:
- Px tampak rileks
- Px tampak segar
- TD: 120/80 mmHg
- N: 88x/ menit
- RR: 20x/ menit
- T: 36 C
A:
- Masalah teratasi
P:
- Intervensi dihentikan, Px KRS

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 20
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
Hari/Tgl Masalah Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE
Keperawatan
/ Catatan perkembangan
Hambatan mobilitas fisik 09.00 3. Menempatkan sendi pada posisi fungsional S:
4. Memberikan mobilisasi progresif untuk - Px mengatakan sudah bisa duduk
keterbatasan kondisi px mandiri
11.00 5. Merujuk ke fisioterapi untuk pengembangan - Px mengatakan kaki masih sedikit
program mobilitas kaku namun sudah bisa berdiri
dengan bantuan
O:
- Px tampak lebih tenang
- Px tampak sudah bisa mika miki
mandiri
- Px tampak berdiri lalu duduk lagi
secara mandiri
- TD: 120/80 mmHg
- N: 88x/ menit
- RR: 20x/ menit
- T: 36 C
- Kekuatan otot
5555 5555

4444 5555
A:
- Masalah teratasi
P:
- Intervensi dihentikan, Px KRS

Kerusakan integritas kulit 12.00 6. Melakukan perawatan luka steril S:

7. Memberikan posisi yang mengurangi tekanan pada - Px mengatakan terdapat luka bekas
luka operasi di kaki kiri dan masih di
bebat

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 21
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
Hari/Tgl Masalah Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE
Keperawatan
/ Catatan perkembangan
- Luka tidak terdapat pus
- Tampak luka jahit bekas operasi 15
cm
- TD: 120/80 mmHg
- N: 88x/ menit
- RR: 20x/ menit
- T: 36 C
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi dihentikan, px KRS

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 22
 EVALUASI SUMATIF

Hari / tgl Diagnosa Evaluasi sumatif

Rabu, Nyeri akut b.d gangguan S:
30-11-16 musculoskeletal - Px mengatakan nyeri berkurang
- Px mengatakan skala nyeri turun dari
6 menjadi 2 (1-10)
- Px mengatakan sudah merasa nyaman
O:
- Px tampak rileks dan segar
- TD: 120/80 mmHg
- N: 88x/ menit
- RR: 20x/ menit
- T: 36 C
A: Masalah teratasi
P:
- Intervensi dihentikan

Hambatan mobilitas fisik S:

- Px mengatakan sudah bisa mika miki
mandiri
- Px mengatakn kaki masih kaku tapi
sudah bisa untuk berdiri dengan
bantuan
O:
- Px tampak lebih segar
- Px tampak mika miki mandiri
- TD: 120/80 mmHg
- N: 88x/ menit
- RR: 20x/ menit
- T: 36 C
- Kekuatan otot
5555 5555

4444 5555
A: Masalah teratasi
P:
- Intervensi dihentikan

Kerusakan integritas kulit S:

- Px mengatakan terdapat luka bekas
operasi di kaki kiri dan masih dibebat
O:
- Luka tidak terdapat pus
- Tampak luka jahit bekas operasi 15
cm
- TD: 120/80 mmHg
- N: 88x/ menit
- RR: 20x/ menit
- T: 36 C
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi dihentikan

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 12
 SKALA PENGUKURAN RESIKO
DEKUBITUS
(Modified Norton)

KOMPONE INDIKATOR SKOR POIN PASIEN

N Lebih dari 60 tahun POIN
1
Kurang dari 60 2
Umur 3
tahun
KurangKurang
dari 10 tahun 4
Kooperatif 1
2
Motivasi Kurang 3
kooperatif
Sangat kooperatif 4
Terdapat luka, alergi, laserasi 1
Basah 2
Kondisi Kering bersisik 3
kulit Normal 4
Arteri oklusi 1
Multiple sklerosis, adiposis 2
Penyakit Penyakit kronik/ demam/ DM
menyertai 3
Tidak ada 4
Buruk 1
Kurang 2
Keadaan
umum Cukup 3
Baik 4
Stupor 1
Bingung 2
Kondisi
mental Apatis 3
Sadar penuh 4
Stupor 1
2
Aktivitas Berpindah di kursi
roda Berjalan 3
Ambulasi bebas 4
Imobilitas 1
2
Mobilitas Sangat
terbatas 3
Bebas 4
Alvi dan urin 1
2
Inkontinensi Terkadang 3
a urin
TidakJarang
ada inkontinensia 4

PENILAIAN
Resiko rendah : 24 - 45
Resiko sedang : 19 - 23
Resiko tinggi : 14 - 18
Resiko sangat tinggi : 9 -13

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 13
 Pengukuran Skala Pasien Jatuh
(Adaptasi , Morse Fall Scale)

POIN
POIN
No INDIKATOR
PASIE
Iya Tidak
N
1 Ada riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan terakhir 25 0
2 Memiliki lebih dari 1 diagnosa medis 15 0
3 Pergerakan
a. Bed rest total / bantuan perawat 0
-
b. Tongkat / kursi roda/ kruk 15

c. Berpegangan benda sekitar 30

4 Dipasang IV line/ heparin lock 20 0
5 a. Postur tubuh dapat berdiri tegak 0
b. Lemah / berdiri agak membungkuk/ menyeret 10 -

c. Sempoyongan/ selalu menunduk 20

6 a. Sadar akan keterbatasannya 0
-
b. Tidak sadar akan keterbatasannya 15

Penilaian

Skor Interpretasi Saran

0-24 Tidak beresiko Perawatan kebutuhan dasar manusia baik
25 50 Resiko rendah Implementasi standar pencegahan jatuh
51 Resiko tinggi Implemtenasi tindakan pencegahan resiko tinggi jatuh

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Page

Surabaya 14