REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHID

KABUPATEN/KOTA :.............................. PROPINSI :........................

PUSKESMAS :..............................

PUSTU :..............................

Umur Derajat Dahidrasi

No Tanggal Nama Penderita Tanpa Ringan/se
L P Tanggal mulai sakit dehidrasi dang
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
dst...

Petunjuk Penigisian :

1 Diisi nomor urut penderita

2 Diisi tanggal datang berobat ke puskesmas

3 Diisi nama penderita

4-May Diisi jenis umur pasien berdasarkan jenis kelamin

6 Diisi tanggal mulai sakit

7-Sep Diisi tanda "√" sesuai dengan derajat dehidrasi pasien

10 Diisi berapa sachet jumlah oralit yang diberikan kepada pasien

11 Diisi berapa tablet jumlah zink yang diberikan kepada pasien

12 Diisi berapa tablet jumlah zink yang diberikan kepada pasien

13 Diisi tanda "√" jika diberikan konseling kepada pasien/ibu/pengasuh/keluarga pasien

14 Diisi tanda "√" untuk penderita diare tanpa dehidrasi

15 Diisi tanda "√" untuk penderita diare dengan dehidrasi ringan/sedang

16 Diisi tanda "√" untuk penderita diare dengan dehidrasi berat

17 Diisi alamat pasien

18 Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya

N LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

erajat Dahidrasi Jumlah diberi Rencana Terapi

Konseling Ket
Berat oralit Zinc RL A B C Alamat
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

................................., .....................................

Kepala...............................................

.........................................................