Revisi Ke :
Berlaku Tgl :
Ditetapkan
No. Dokumen :
No. Revisi :
Halaman :
No. Revisi :
DAFTAR
Tanggal Terbit :
TILIK
Halaman :
PUSKESMAS
SANGGAU
CR : …………………………%.
Sanggau,……………………..
Pelaksana / Auditor
(……………………..)