LAPORAN KEMATIAN BAYI (29 HARI-11 BLN) DAN KEMATIAN NEONATAL (12 BLN-59 BLN)

Puskesmas : AKLE
Bulan : JUNI
Tahun : 2023

Nama Orang Tua Kasus Rujukan

Bila
Meninggal di
Jenis BB Lahir UK Alamat Lengkap Tanggal Tempat
No Nama Bayi/Bakita Tgl Lahir Umur Tempat Lahir Jenis Persalinan Dugaan Sebab kematian RS Berapa
Kel (Gram) (mg) (RT/RW) meninggal meninggal
Ayah/Ibu hari dirawat Tgl Rujuk Diagnosa Saat Rujuk
di RS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 0 0 12/30/1899 0 0 0 0 0 0 0 0 12/30/1899 0 0 0
0
2
3
4
5
6

Catatan :
Kolom 7 diisi : Kolom 12 diiisi : Kolom 6 dan kolom 14 tempat lahir/meninggal diisi :
Spontan Pervaginam 1. Untuk kematian Bayi : 2. Untuk kematian Balita Rumah ibu / keluarga
SC Pnemoni Pneumonia Rumah Dukun
Diare Kel. Kongenital Pustu
Kel. Kongenital Jantung Penyakit Saraf Rumah Sakit , sebutkan nama Rumah Sakitnya
Kel. Kongenital lainnya DBD Dalam perjalanan ke Puskesmas
Meningitis Kel.Kongenital Jantung Dalam Perjalan ke Rumah sakit (sebutkan nama Rumah Sakit)
Penyakit saraf Kec.Lalulintas
DBD Tenggelam
Kejang Demam Infeksi Parasit
Lainnya, Sebutkan Covid 19
Kejang Demam
Lainnya , sebutkan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Yang Melapor

Benyamin Abang, S.Kep.Ns Esri Masu, S.Tr.Keb

Nip: 19840810 200604 1 004 Nip: 109861004 201704 2 008
 LAPORAN KEMATIAN LAHIR MATI DAN KEMATIAN NEONATAL (0-28 hari)
TAHUN 2023
Puskesmas : AKLE
Bulan : JUNI
Tahun : 2023

Kondisi Ibu
Bila
Khusus Lahir Mati Meningg
al di RS Hasil Pemeriksaan Tripel Eliminasi
Jenis Umur BB Lahir UK Alamat Lengkap Dugaan Sebab Tanggal Tempat Kasus (NR/R)
No Nama Bayi Tgl Lahir Tempat Lahir Jenis Persalinan Nama Orang Tua Berapa
Kel (Jam/Hari) (Gram) (mg) (RT/RW) kematian meninggal meninggal Rujukan
hari HB LILA
Sedang dirawat
Saat Proses Hep B HIV Sifilis Tdk
Hamil di RS
Persalinan Diperiksa
(IUFD)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 0 0 12/30/1899 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2
3
4
5
6
Catatan :
Kolom 7 diisi : Kolom 12 diiisi : Kolom 6 dan kolom 16 tempat lahir/meninggal diisi :
Spontan Pervaginam Rumah ibu / keluarga
SC BBLR/Prematur Rumah Dukun
Asfiksia Pustu
Infeksi Rumah Sakit , sebutkan nama Rumah Sakitnya
Tetanus Neonatorum
Kelainan Bawaan Dalam perjalanan ke Puskesmas
Covid-19 Dalam Perjalan ke Rumah sakit (sebutkan nama Rumah Sakit)
Trauma
Lainnya , sebutkan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Yang Melapor

Benyamin Abang, S.Kep.Ns Esri Masu, S.Tr.Keb

Nip: 19840810 200604 1 004 Nip: 19861004 201704 2 008