LAPORAN KEMATIAN MATERNAL

Puskesmas : Akle
Bulan : JUNI
Tahun : 2023

Kondisi Ibu
Bila
Meninggal di Di Rujuk Hasil Pemeriksaan Tripel Eliminasi
Masa Terjadi Umur Alamat Lengkap Hamil UK Tempat Ibu Jenis Dugaan Sebab Tanggal Tempat (NR/R)
No Nama Ibu Nama Suami No KTP RS Berapa Ke RS
Kematian Ibu (RT/RW) Ke (mg) Melahirkan Persalinan Kematian meninggal Meninggal
hari dirawat (Ya/Tdk) HB LILA
di RS Tdk
Hep B HIV Sifilis
Diperiksa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12/30/1899 12/30/1899 12/30/1899 12/30/1899 0 0 0 0 0 0 0
2
3

4
5

Catatan :
Kolom 4 Masa terjadi kematian diisi : Kolom 12 Dugaan kematian ibu dapat diisi : Untuk Kolom 10 dan kolom 14 tempat melahirkan /meninggal dapat diisi :
Hamil Perdarahan Rumah ibu / keluarga
Melahirkan Preeklamsi/Eklamsi Rumah Dukun
Nifas Infeksi Pustu
Covid 19 Rumah Sakit , sebutkan nama Rumah Sakitnya
Lainnya, sebutkan penyebab lainnya apa Dalam perjalanan ke Puskesmas
Dalam Perjalan ke Rumah sakit (sebutkan nama Rumah Sakit)

Mengetahui
Kepala Puskesmas Yang Melapor

Benyamin Abang, S.Kep,Ns Esri Masu, S.Tr.Keb

Nip:19840810 200604 1 004 Nip: 19861004 201704 2 008