LAPORAN KEMATIAN IBU DAN ANAK

PUSKESMAS
WILANGAN TAHUN 2022

Bumil
Nama Jenis Kelamin sebutkan Bufas Tempat
NIK Usia ( sebutkan)
Neonatus,Bayi,Balita, (˅) Nama Orang Tua/ penolong umur sebutkan Penyebab Tanggal Kematian
No Anak ke- Alamat Lengkap cara persalinan Bulin keterangan
Ibu Hamil,Ibu Suami persalinan kehamilanny berapa hari Kematian kematian (sebutkan RS
Bersalin, Ibu Nifas a dg lengkap )
1-28 hari 29-11 bln 1-5 tahun
suami istri L P Lahir Mati
(Neonatus) (Bayi) (Balita)

1 NIHIL

6
 LAPORAN KEMATIAN IBU DAN ANAK
PUSKESMAS

Bumil
Nama Jenis Kelamin sebutkan Bufas Tempat
NIK Usia ( sebutkan)
Neonatus,Bayi,Balita, (˅) Nama Orang Tua/ penolong umur sebutkan Penyebab Tanggal Kematian
No Anak ke- Alamat Lengkap cara persalinan Bulin keterangan
Ibu Hamil,Ibu Suami persalinan kehamilanny berapa hari Kematian kematian (sebutkan RS
Bersalin, Ibu Nifas a dg lengkap )
1-5 tahun
suami istri L P Lahir Mati 1-28 hari (Neonatus) 29-11 bln (Bayi)
(Balita)

NIHIL
 LAPORAN KEMATIAN IBU DAN ANAK
PUSKESMAS

Bumil
Nama Jenis Kelamin sebutkan Bufas Tempat
NIK Usia ( sebutkan)
Neonatus,Bayi,Balita, (˅) Nama Orang Tua/ penolong umur sebutkan Penyebab Tanggal Kematian
No Anak ke- Alamat Lengkap cara persalinan Bulin keterangan
Ibu Hamil,Ibu Suami persalinan kehamilanny berapa hari Kematian kematian (sebutkan RS
Bersalin, Ibu Nifas a dg lengkap )
1-28 hari 29-11 bln 1-5 tahun
suami istri L P Lahir Mati
(Neonatus) (Bayi) (Balita)

1 NIHIL

6
 LAPORAN KEMATIAN IBU DAN ANAK
PUSKESMAS

Bumil
Nama Jenis Kelamin sebutkan Bufas Tempat
NIK Usia ( sebutkan)
Neonatus,Bayi,Balita, (˅) Nama Orang Tua/ penolong umur sebutkan Penyebab Tanggal Kematian
No Anak ke- Alamat Lengkap cara persalinan Bulin keterangan
Ibu Hamil,Ibu Suami persalinan kehamilanny berapa hari Kematian kematian (sebutkan RS
Bersalin, Ibu Nifas a dg lengkap )
1-28 hari 29-11 bln 1-5 tahun
suami istri L P Lahir Mati (Neonatus) (Bayi) (Balita)

1 BY PARTININGSIH V 2 PARTININSIH BUTUH JATISARI V NORMAL DRIP BIDAN IUFD 4/29/2022 RSUD IBU PEB
 LAPORAN KEMATIAN IBU DAN ANAK
PUSKESMAS

Bumil
Nama Jenis Kelamin sebutkan Bufas Tempat
NIK Usia ( sebutkan)
Neonatus,Bayi,Balita, (˅) Nama Orang Tua/ penolong umur sebutkan Penyebab Tanggal Kematian
No Anak ke- Alamat Lengkap cara persalinan Bulin keterangan
Ibu Hamil,Ibu Suami persalinan kehamilanny berapa hari Kematian kematian (sebutkan RS
Bersalin, Ibu Nifas a dg lengkap )
1-28 hari 29-11 bln 1-5 tahun
suami istri L P Lahir Mati (Neonatus) (Bayi) (Balita)
kejang dan
1 NAZRIL FAWAF 140807231230002 3518154605940001 √ 1 ABDUL ROSYID GAENG 2/2 12 bulan CAESAR DOKTER 5/7/2022 RSB Kediri
pneumonia

2 BY NY ISMINARSIH √ 4 ISMINARSIH/SURADI TAMPANG 2/2 √ NORMAL BIDAN IUFD 25/5/22 PKM WILANG IBU PE
 LAPORAN KEMATIAN IBU DAN ANAK
PUSKESMAS

Bumil
Nama Jenis Kelamin sebutkan Bufas Tempat
NIK Usia ( sebutkan)
Neonatus,Bayi,Balita, (˅) Nama Orang Tua/ penolong umur sebutkan Penyebab Tanggal Kematian
No Ibu Hamil,Ibu Anak ke- Suami Alamat Lengkap cara persalinan persalinan kehamilanny Bulin berapa hari Kematian kematian (sebutkan RS keterangan
Bersalin, Ibu Nifas a dg lengkap )
29-11 bln 1-5 tahun
suami istri L P Lahir Mati 1-28 hari (Neonatus) (Bayi) (Balita)
 LAPORAN KEMATIAN IBU DAN ANAK
PUSKESMAS

Bumil
Nama Jenis Kelamin sebutkan Bufas Tempat
NIK Usia ( sebutkan)
Neonatus,Bayi,Balita, (˅) Nama Orang Tua/ penolong umur sebutkan Penyebab Tanggal Kematian
No Anak ke- Alamat Lengkap cara persalinan Bulin keterangan
Ibu Hamil,Ibu Suami persalinan kehamilanny berapa hari Kematian kematian (sebutkan RS
Bersalin, Ibu Nifas a dg lengkap )
1-28 hari 29-11 bln 1-5 tahun
suami istri L P Lahir Mati
(Neonatus) (Bayi) (Balita)
 LAPORAN KEMATIAN IBU DAN ANAK
PUSKESMAS

Bumil
Nama Jenis Kelamin sebutkan Bufas Tempat
NIK Usia ( sebutkan)
Neonatus,Bayi,Balita, (˅) Nama Orang Tua/ penolong umur sebutkan Penyebab Tanggal Kematian
No Anak ke- Alamat Lengkap cara persalinan Bulin keterangan
Ibu Hamil,Ibu Suami persalinan kehamilanny berapa hari Kematian kematian (sebutkan RS
Bersalin, Ibu Nifas a dg lengkap )
1-28 hari 29-11 bln 1-5 tahun
suami istri L P Lahir Mati
(Neonatus) (Bayi) (Balita)

6
 LAPORAN KEMATIAN IBU DAN ANAK
PUSKESMAS

Bumil
Nama Jenis Kelamin sebutkan Bufas Tempat
NIK Usia ( sebutkan)
Neonatus,Bayi,Balita, (˅) Nama Orang Tua/ penolong umur sebutkan Penyebab Tanggal Kematian
No Anak ke- Alamat Lengkap cara persalinan Bulin keterangan
Ibu Hamil,Ibu Suami persalinan kehamilanny berapa hari Kematian kematian (sebutkan RS
Bersalin, Ibu Nifas a dg lengkap )
1-28 hari 29-11 bln 1-5 tahun
suami istri L P Lahir Mati (Neonatus) (Bayi) (Balita)
 LAPORAN KEMATIAN IBU DAN ANAK
PUSKESMAS

Bumil
Nama Jenis Kelamin sebutkan Bufas Tempat
NIK Usia ( sebutkan)
Neonatus,Bayi,Balita, (˅) Nama Orang Tua/ penolong umur sebutkan Penyebab Tanggal Kematian
No Anak ke- Alamat Lengkap cara persalinan Bulin keterangan
Ibu Hamil,Ibu Suami persalinan kehamilanny berapa hari Kematian kematian (sebutkan RS
Bersalin, Ibu Nifas a dg lengkap )
1-28 hari 29-11 bln 1-5 tahun
suami istri L P Lahir Mati (Neonatus) (Bayi) (Balita)
 LAPORAN KEMATIAN IBU DAN ANAK
PUSKESMAS

Bumil
Nama Jenis Kelamin sebutkan Bufas Tempat
NIK Usia ( sebutkan)
Neonatus,Bayi,Balita, (˅) Nama Orang Tua/ penolong umur sebutkan Penyebab Tanggal Kematian
No Anak ke- Alamat Lengkap cara persalinan Bulin keterangan
Ibu Hamil,Ibu Suami persalinan kehamilanny berapa hari Kematian kematian (sebutkan RS
Bersalin, Ibu Nifas a dg lengkap )
1-28 hari 29-11 bln 1-5 tahun
suami istri L P Lahir Mati (Neonatus) (Bayi) (Balita)

6
 LAPORAN KEMATIAN IBU DAN ANAK
PUSKESMAS

Bumil
Nama Jenis Kelamin sebutkan Bufas Tempat
NIK Usia ( sebutkan)
Neonatus,Bayi,Balita, (˅) Nama Orang Tua/ penolong umur sebutkan Penyebab Tanggal Kematian
No Anak ke- Alamat Lengkap cara persalinan Bulin keterangan
Ibu Hamil,Ibu Suami persalinan kehamilanny berapa hari Kematian kematian (sebutkan RS
Bersalin, Ibu Nifas a dg lengkap )
1-28 hari 29-11 bln 1-5 tahun
suami istri L P Lahir Mati
(Neonatus) (Bayi) (Balita)