Puskesmas : Akle
Bulan : JULI
Tahun : 2023
Kondisi Ibu
Bila
Meninggal di Di Rujuk Hasil Pemeriksaan Tripel Eliminasi
Masa Terjadi Umur Alamat Lengkap Hamil UK Tempat Ibu Jenis Dugaan Sebab Tanggal Tempat (NR/R)
No Nama Ibu Nama Suami No KTP RS Berapa Ke RS
Kematian Ibu (RT/RW) Ke (mg) Melahirkan Persalinan Kematian meninggal Meninggal
hari dirawat (Ya/Tdk) HB LILA
di RS Tdk
Hep B HIV Sifilis
Diperiksa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12/30/1899 12/30/1899 12/30/1899 12/30/1899 0 0 0 0 0 0 0
2
3
4
5
Catatan :
Kolom 4 Masa terjadi kematian diisi : Kolom 12 Dugaan kematian ibu dapat diisi : Untuk Kolom 10 dan kolom 14 tempat melahirkan /meninggal dapat diisi :
Hamil Perdarahan Rumah ibu / keluarga
Melahirkan Preeklamsi/Eklamsi Rumah Dukun
Nifas Infeksi Pustu
Covid 19 Rumah Sakit , sebutkan nama Rumah Sakitnya
Lainnya, sebutkan penyebab lainnya apa Dalam perjalanan ke Puskesmas
Dalam Perjalan ke Rumah sakit (sebutkan nama Rumah Sakit)
Mengetahui
Kepala Puskesmas Yang Melapor