Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR RESUSITASI BAYI

Nama Ibu : Umur :


Nama Ayah : Umur :
Alamat :
Hari / Tanggal Lahir : Lahir Secara :
Berat Badan Lahir : Umur Kehamilan :
Jam Lahir :
Panjang Lahir :
Jenis Kelamin :
A/S :

Tgl Jam Catatan Dokter Therapy


SIDIK JARI KIRI IBU SIDIK JARI KANAN IBU

SIDIK KAKI KIRI BAYI SIDIK KAKI KANAN BAYI

Bagan Batu, / / 20
Dokter Spesialis Anak Dokter Spesialis Kandungan

( ) ( )

Bidan

( )

Anda mungkin juga menyukai