KLINIK PRATAMA KASIH BUNDA YANTI

Nomor SIO: 440/14/VII/Klinik/Yankes/DINKES/2019

Kp.Warung Jambe, No 10 Rt 04 Rw 10, Ds. Rajamandala, Kec Cipatat, Kab
Bandung Barat
Tlp/WA: 02286817462 Email:klinikbundayanti@yahoo.com

Berita Acara Serah Terima Bayi

No. RM :
Nama Lengkap : (L/P)
Tanggal Lahir :

Pada hari ini....................,tanggal.........,bulan...........tahun....................bertempat di klinik kami yang

bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama Klinik Pratama Kasih Bunda Yanti, sebagai pihak yang
menyerahkan bayi, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan keluarga, sebagai pihak yang menerima bayi,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Nama Bayi : No. RM :

Tanggal Lahir Bayi : Jam :

Berat Badan Bayi : Panjang Lahir :

No. Surat Keterangan Lahir :

Keadaan Bayi :

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan telah menyerahkan bayi beserta identitasnya kepada
PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan menerima PENYERAHAN BAYI tersebut, dengan
identitas sebagai berikut :

Dengan berita acara ini, maka tanggung jawab bayi berada pada PIHAK KEDUA. Demikian Berita
Acara Serah Terima Bayi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya oleh pihak-pihak yang berkepentingan.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima Yang Menyerahkan