BULAN

Status Rujukan Diagnosis Rujukan Di

Alamat

Umur Pasien
Rujukan dari

(Tahun)
No Tanggal/Jam No.Reg/ Nama Pasien/
Urut Regestrasi No.RM Nama Suami (Nama Desa
Disebutkan Dengan

Bukan Rujukan

Umur Hamil
Jelas)

(Minggu)
Bidan Praktek
G P A

Lainnya
Swasta
Desa
 Inpartu
(Ya/Tidak)

HAP

HPP

Infeksi
Diagnosis Awal

Pre-Eklamsia Ringan
(HDK)

Pre-Eklamsia Berat
Komplikasi Ibu

Eklamsia

Persalinan Macet

KPD

Lainnya
Abortus
DJJ
(xper
menit)

MgSO4

Dexametason/
Betametason

Lainnya
Terapi Yang Telah
Diberikan di Puskesmas

Melahirkan
Tanggal/Jam
 Sungsang

Letak
Lintang

Spontan Kelainan
Vacum

Forceps

Lainnya
Cara Persalinan

Oksitosin pada MAK3

(Ya/Tidak)

KB Pascasalin

Vit K Injeksi

Hb 0
Diberikan
Bayi Sudah

Salep Mata

Hidup
Ibu
Kondisi

Mati

Hidup

Kematian Pascasalin
Bayi
Kondisi

IUFD

Baik
Bayi

Ada Penyulit
Penilaian

Tali Pusat di Klem

>2 mnt setelah lahir
Lahir
Bayi Baru
Perawatan

(Ya/Tidak)
 Lahir
Bayi Baru
IMD Mulai Disatukan

(Ya/Tidak)
Perawatan
< 1 Jam

(Nama)
Penolong
Laki-Laki
Bayi
Jenis

Perempuan
Kelamin

BB PB &
LK
Bayi Bayi LD
(gr) (cm) Bayi
(cm)

Asfiksia

Trauma Kelahiran

BBLR (<2500 gr)

Infeksi

Kelainan Kongenital
Komplikasi Bayi Baru Lahir

Lainnya

VTP Resusitasi pada bayi

Asfiksia (Ya/Tidak)

PMK pada bayi BBLR

(Ya/Tidak)

Ibu
Jam
Pulang

Bayi
Tanggal/
Kondisi Kondisi
Ibu Bayi
Ketika Ketika Dirujuk
Pulang Pulang

Nama
Diagnosis Akhir Fasilitas/ Metode Catatan
RS Pembayaran
Rujukan
Hidup

Hidup
Mati

Mati

Bayi
Ibu