Anda di halaman 1dari 2

NAMA - NAMA IBU HAMIL

SWEEPING IBU HAMIL DI DARCIL


PUSKESMAS PALASA TAHUN 2019

DESA :

Umur Jenis Kelamin Nama Umur


No Nama Ibu Hamil Gravid
( Tahun ) (L/P) Suami Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui
Kepala Desa
NAMA - NAMA BAYI / BALITA
SWEEPING IMUNISASI DI DARCIL
PUSKESMAS PALASA TAHUN 2019

DESA :

Umur Jenis Kelamin Nama Jenis


No Nama Bayi / Balita Ket
( Bulan ) (L/P) Orang Tua Imunisasi
1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui
Kepala Desa

Anda mungkin juga menyukai