Berat Lahir
No. Nama Tanggal Nama Ibu RT/RW, Punya
(Gram)/
NIK L P Alamat
No. Buku Panjang Lahir
Urut Bayi Lahir Nama Ayah
Telp./HP. KIA (cm)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
NB : Untuk pengisian jenis kelamin ketik angka 1 pada kolom jenis kelamin. Dan Tolong di warnain
untuk bayi resti sesuai warna.tiap bulan wajib ada yg resti.
bayi bblr
bayi kuning
bayi pustul
bayi Asfiksia