NO.

FORMAT DATA
KELUARGA BESAR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN PULANG PISAU

RUANG :…………………………………………..
PENDIDIKAN ANAK TERAKHIR
PEKERJAAN TK SD SMP SMA

STATUS DALAM KELUARGA TANGGAL/BULAN/ ALAMAT TEMPAT PENDIDIKAN

NO NAMA ( SUAMI/ISTRI/AK)
TERAKHIR Belum MAHAS SUDAH NO HP KET
TAHUN LAHIR TINGGAL SUAMI/ISTRI Sekolah
KELAS KELAS KELAS KELAS
ISWA/I BEKERJA
(Kantor/Badan/Dinas/In
stalasi/Ruangan)
A B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan :
* Mohon kesediaan mengisi format data, sebagai bahan data kegiatan di DWP RSUD Kabupaten Pulang Pisau
 Petunjuk Pengisian Format Data Keluarga Besar Petunjuk Pengisian Format Data Keluarga Besar Petunjuk Pengisian Format Data Keluarga Besar
RSUD Pulang Pisau: RSUD Pulang Pisau: RSUD Pulang Pisau:

Kolom Penjelasan Kolom Penjelasan Kolom Penjelasan

1 Nomor Urut 1 Nomor Urut 1 Nomor Urut
2 2 2
Diisi nama Suami, Istri, Anak ke 1 sampai dengan Diisi nama Suami, Istri, Anak ke 1 sampai dengan Diisi nama Suami, Istri, Anak ke 1 sampai
anak kesekian anak kesekian dengan anak kesekian
3 Diisi sesuai dengan status dalam keluarga 3 Diisi sesuai dengan status dalam keluarga 3 Diisi sesuai dengan status dalam keluarga
S: Suami S: Suami S: Suami
I: Istri I: Istri I: Istri
A1: Anak ke 1 A1: Anak ke 1 A1: Anak ke 1
A2: Anak ke 2 A2: Anak ke 2 A2: Anak ke 2
A3: Anak ke 3 A3: Anak ke 3 A3: Anak ke 3
A4: Anak ke 4 A4: Anak ke 4 A4: Anak ke 4
….dst ….dst ….dst
4 Diisi tanggal, bulan, tahun lahir suami/ istri /anak 4 Diisi tanggal, bulan, tahun lahir suami/ istri /anak 4 Diisi tanggal, bulan, tahun lahir suami/ istri
/anak
5 Diisi alamat tempat tinggal sesuai domisili menetap 5 Diisi alamat tempat tinggal sesuai domisili 5 Diisi alamat tempat tinggal sesuai domisili
menetap menetap
6 Diisi pendidikan terakhir suami/istri 6 Diisi pendidikan terakhir suami/istri 6 Diisi pendidikan terakhir suami/istri
7 Diisi sesuai dengan pekerjaan suami/istri baik di 7 Diisi sesuai dengan pekerjaan suami/istri baik di 7 Diisi sesuai dengan pekerjaan suami/istri baik
kantor, badan, wiraswasta. Khusus untuk RS disi kantor, badan, wiraswasta. Khusus untuk RS disi di kantor, badan, wiraswasta. Khusus untuk RS
diruang mana. diruang mana. disi diruang mana.

8 Diisi pendidikan terakhir anak, ditulis tanda 8 Diisi pendidikan terakhir anak, ditulis tanda 8 Diisi pendidikan terakhir anak, ditulis tanda
contreng dikolom sesuai dengan pendidikan contreng dikolom sesuai dengan pendidikan contreng dikolom sesuai dengan pendidikan
terakhir anak terakhir anak terakhir anak

9 Diisi nomor kontak/hp suami atau istri
10 Diisi penjelasan/keterangan yang ada dan belum
tertampung pada kolom kolom yang tersedia
( contoh: domisili keluarga diluar Pulang Pisau)
9 Diisi nomor kontak/hp suami atau istri
10 Diisi penjelasan/keterangan yang ada dan belum
tertampung pada kolom kolom yang tersedia
( contoh: domisili keluarga diluar Pulang Pisau)
9 Diisi nomor kontak/hp suami atau istri
10 Diisi penjelasan/keterangan yang ada dan
belum tertampung pada kolom kolom yang
tersedia ( contoh: domisili keluarga diluar
Pulang Pisau)

Petunjuk Pengisian Format Data Keluarga Besar Petunjuk Pengisian Format Data Keluarga Besar Petunjuk Pengisian Format Data Keluarga Besar
RSUD Pulang Pisau: RSUD Pulang Pisau: RSUD Pulang Pisau:

Kolom Penjelasan Kolom Penjelasan Kolom Penjelasan

1 Nomor Urut 1 Nomor Urut 1 Nomor Urut
2 2 2
Diisi nama Suami, Istri, Anak ke 1 sampai dengan Diisi nama Suami, Istri, Anak ke 1 sampai dengan Diisi nama Suami, Istri, Anak ke 1 sampai
anak kesekian anak kesekian dengan anak kesekian
3 Diisi sesuai dengan status dalam keluarga 3 Diisi sesuai dengan status dalam keluarga 3 Diisi sesuai dengan status dalam keluarga
S: Suami S: Suami S: Suami
I: Istri I: Istri I: Istri
A1: Anak ke 1 A1: Anak ke 1 A1: Anak ke 1
A2: Anak ke 2 A2: Anak ke 2 A2: Anak ke 2
A3: Anak ke 3 A3: Anak ke 3 A3: Anak ke 3
A4: Anak ke 4 A4: Anak ke 4 A4: Anak ke 4
….dst ….dst ….dst
4 Diisi tanggal, bulan, tahun lahir suami/ istri /anak 4 Diisi tanggal, bulan, tahun lahir suami/ istri /anak 4 Diisi tanggal, bulan, tahun lahir suami/ istri
/anak
5 Diisi alamat tempat tinggal sesuai domisili menetap 5 Diisi alamat tempat tinggal sesuai domisili 5 Diisi alamat tempat tinggal sesuai domisili
menetap menetap
6 Diisi pendidikan terakhir suami/istri 6 Diisi pendidikan terakhir suami/istri 6 Diisi pendidikan terakhir suami/istri
7 Diisi sesuai dengan pekerjaan suami/istri baik di
kantor, badan, wiraswasta. Khusus untuk RS disi
diruang mana.
8 Diisi pendidikan terakhir anak, ditulis tanda
contreng dikolom sesuai dengan pendidikan
terakhir anak
9 Diisi nomor kontak/hp suami atau istri
10 Diisi penjelasan/keterangan yang ada dan belum
tertampung pada kolom kolom yang tersedia
( contoh: domisili keluarga diluar Pulang Pisau)
7 Diisi sesuai dengan pekerjaan suami/istri baik di
kantor, badan, wiraswasta. Khusus untuk RS disi
diruang mana.
8 Diisi pendidikan terakhir anak, ditulis tanda
contreng dikolom sesuai dengan pendidikan
terakhir anak
9 Diisi nomor kontak/hp suami atau istri
10 Diisi penjelasan/keterangan yang ada dan belum
tertampung pada kolom kolom yang tersedia
( contoh: domisili keluarga diluar Pulang Pisau)
7 Diisi sesuai dengan pekerjaan suami/istri baik
di kantor, badan, wiraswasta. Khusus untuk RS
disi diruang mana.
8 Diisi pendidikan terakhir anak, ditulis tanda
contreng dikolom sesuai dengan pendidikan
terakhir anak
9 Diisi nomor kontak/hp suami atau istri
10 Diisi penjelasan/keterangan yang ada dan
belum tertampung pada kolom kolom yang
tersedia ( contoh: domisili keluarga diluar
Pulang Pisau)