FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

SEKOLAH TINGGI TEOLOGI GEREJA KALIMANTAN EVANGELIS

TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Kepada Yth,
Ketua STT GKE
UP.Panitia PMB STT GKE Tahun 2021
Di
Tempat

Saya sebagaimana data di bawah ini, ingin mendaftar sebagai Calon Mahasiswa STT GKE Tahun 2021

Nama Lengkap
Nama Panggilan
Tempat tanggal Lahir - -
Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan
Nomor Induk Kependudukan (NIK)

Golongan Darah O A B AB
Alamat Lengkap (Jln, Jalan
RT/RW,No.Rumah,Telp.,Email/fb,
RT RW Kelurahan
Kode pos dll
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Telp./HP
Email
Kode pos
Anak Ke- dari bersaudara
Suku
Asal Gereja
Status Kawin Belum Kawin
Pekerjaan
Jenjang a. SD........... Di Tamat Tahun
Pendidikan:
b. SMP........ Di Tamat Tahun
c. SMA........ Di Tamat Tahun
d. S1............ Di Tamat Tahun
Mendaftar Untuk Jenjang Sarjana (S.Th) Pasca Sarjana (M.Th)
Nama Orang Tua: a. Ayah
b. Ibu
TTL Orang Tua a. Ayah - -
b. Ibu - -
Pekerjaan Orang a. Ayah
Tua
b. Ibu
 FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
SEKOLAH TINGGI TEOLOGI GEREJA KALIMANTAN EVANGELIS
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
Alamat Lengkap a. Ayah
Orang Tua
b. Ibu

Agama Orang a. Ayah Islam Protestan Katolik Hindu Kaharingan Budha

Tua
b. Ibu Islam Protestan Katolik Hindu Kaharingan Budha
Pendidikan a. Ayah
Tertinggi Orang
b. Ibu
Tua
Penghasilan a. Ayah Rp. / Bulan
Orang Tua
b. Ibu Rp. / Bulan
Nama Orang Tua Wali*
TTL Orang Tua Wali - -
Pendidikan Orang Tua Wali
Alamat Orang Tua Wali
Pekerjaan Orang Tua Wali
Penghasilan Orang Tua wali Rp. / Bulan
Ikut Tes Jalur (Khusus S1) Prestasi Reguler Gelombang I Reguler Gelombang II
* jika Ikut orang tua wali/Orang Tua kandung sudah tidak ada

Bersama ini saya lampirkan berkas masuk program S-1.:

a) 1 lbr bukti transfer biaya pendaftaran sebesar Rp. 300.000,- (Tiga Ratus Ribu Rupiah) ke BNI 46 CAB.
BANJARMASIN an. SEKOLAH TINGGI TEOLOGI GKE No.Rekening 1932070108
b) Pas photo warna ukuran 3x4 = 2 Lembar.
c) 1 lbr fotocopy Ijazah dan NEM SMU/SMK yang telah dilegalisir (atau surat Keterangan lulus dari Kepala Sekolah
bagi yang baru selesai UN dan ijazahnya belum terbit) bagi yang mendaftar Jalur Test Gelombang 1 & 2.
d) Fotocopy Raport SMU/SMK kelas X s/d XI semester 1 & 2 dan Kelas XII semester 1 (minimal rata-rata Nilai 80)
bagi yang mendaftar Jalur Prestasi.
e) 1 lbr fotocopy Kartu Keluarga.
d) Sertakan Fotocopy Sertifikat dan Piagam (kalau ada).

Demikian formulir pendaftaran ini saya isi sesuai dengan yang sebenarnya.

................................., ...................... 2021

Pendaftar

( )
Nama & Tanda Tangan