Form A.

01
BIODATA PESERTA
SELEKSI DEWAN KERJA CABANG
KWARTIR CABANG KOTA LHOKSEUMAWE
MASA BAKTI 2021-2026
TAHUN 2021
Pangkalan : Pa / Pi *)
Nama Lengkap
Nomor KTA
Tempat &
Tanggal Lahir Pas foto Pramuka
Alamat 3x4

Agama Tinggi cm
Golongan Darah Berat Kg
Contact Person Telp / HP Email
Telp / HP Email
ORANG TUA
Nama Ayah
Alamat

Agama Pekerjaan
Nama Ibu
Alamat

Agama Pekerjaan
PENDIDIKAN UMUM
Sekolah Dasar Lulus Tahun
SMP Lulus Tahun
SMA Lulus Tahun
Perguruan Tinggi Lulus Tahun
KEPRAMUKAAN
Golongan Tingkatan Terakhir Tahun
Jumlah TKK
Siaga
Penggalang
Penegak
Pandega
KEGIATAN KEPRAMUKAAN YANG PERNAH DIIKUTI
1. Tahun
2. Tahun
3. Tahun
4. Tahun
5. Tahun
PRESTASI YANG DIMILIKI
1. Tahun
2. Tahun
3. Tahun

Lhokseumawe………………….2021
Peserta

(……………………)
Form A. 02
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama lengkap :
Jabatan :
TTL :
Alamat Asal :

dengan ini saya menyatakan bahwa apabila saya terpilih sebagai pengurus Dewan Kerja Cabang
Kota Lhokseumawe Masa Bakti 2022-2026, maka saya sanggup:
1. Mengabdi dengan penuh tanggung jawab sebagai Dewan Kerja Cabang Kwartir Cabang Kota
Lhokseumawe Masa Bakti 2022-2026;
2. Siap Berdomisili di wilayah Kota Lhokseumawe, selama menjadi pengurus Dewan Kerja
Cabang Kota Lhokseumawe masa bakti 2022-2026.
3. Mampu serta loyal terhadap organisasi dewan kerja cabang kota lhokseumawe masa bakti
2022-2026
4. Siap melaksanakan dan memenuhi hal - hal dibawah ini
a) Melengkapi atribut seragam pramuka
b) Siap ditempatkan di struktur apa saja di pengurusan DKC 2022-2026
c) Siap hadir ke sekretariat Kwarcab Kota Lhokseumawe minimal satu (1) kali dalam
seminggu
5. Jika saya tidak menepati peryataan ini maka saya menyatakan diri sadar dan tampa ada
Paksaan dari pihak manapun untuk mengundurkan diri dari kepengurusan Dewan Kerja
Cabang Kota Lhokseumawe masa bakti 2022-2026
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………, 2022
Yang membuat,

(…………………………………………)
Form A.03

SURAT KETERANGAN
AKTIF GUGUS DEPAN

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya, bahwa:

Nama lengkap :
NTA :
Gol./ Tingkat :
Alamat :

Gugus Depan :
memang benar yang disebut di atas aktif mengikuti kegiatan Pramuka di Gugus Depan
………………………………………………………….. sampai sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Lhokseumawe, 2021
Pembina Gugus Depan, Ketua Mabigus,

(……………………………………) (………………………………………)
Form A.04
SURAT IZIN ORANG TUA/ WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap :
Pekerjaan :
TTL :
Alamat :

Orang Tua / Wali dari

Nama Lengkap :
TTL :
Pangkalan :
Alamat :
Dengan ini mengizinkan Putra/Putri saya untuk menjadi Pengurus Dewan Kerja Cabang Kwartir
Cabang Kota Lhokseumawe Masa Bakti 2021-2026 jika terpilih nantinya.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………, 2022
Yang membuat pernyataan,
Orang Tua / Wali

(…………………………………….)