Form A.

01
BIODATA PESERTA
SELEKSI CALON ANGGOTA DEWAN KERJA RANTING MEDAN JOHOR
MASA BAKTI TAHUN 2021 - 2024
TAHUN 2023

Pangkalan : AL AZHAR MEDAN (07478) Pa / Pi *)

Nama Lengkap INSAN FASYELLA
Nomor KTA
Pas fotoPramuka
Tempat & Tanggal Brebes, Jawa Tengah, 22-Mei-2007
Lahir 3x4
latar belakang
Alamat Jl. Pintu Air IV Komplek Bena Garden Blok A Nomer
33 merah

Agama ISLAM Tinggi 158Cm

Golongan Darah Berat 54Kg
Contact Person Telp / HP 089528808070 Email insanfasela
@gmail.com
ORANG TUA
Nama Ayah Zaenuddin
Alamat Jl. Pintu Air IV Komplek Bena Garden Blok A Nomer 33

Agama ISLAM Pekerjaan PEDAGANG

Nama Ibu Roslina Sugiarti
Alamat Jl. Pintu Air IV Komplek Bena Garden Blok A Nomer 33

Agama ISLAM Pekerjaan IBU RUMAH TANGGA

PENDIDIKAN UMUM
Sekolah Dasar LULUS Lulus Tahun 2019
SMP LULUS Lulus Tahun 2022
SMA Lulus Tahun
Perguruan Tinggi Lulus Tahun
KEPRAMUKAAN
Jumlah
Golongan Tingkatan Terakhir Tahun TKK
Siaga
Penggalang
Penegak
Pandega
KEGIATAN KEPRAMUKAAN YANG PERNAH DIIKUTI
1. Sosialisasi Pemasyarakat Tahun 2023
2. Lomba Tahun 2023
3. Tahun
4. Tahun
5. Tahun
PRESTASI YANG DIMILIKI
1. Tahun
2. Tahun
3. Tahun

Medan, ................................. 2023

Peserta
Form A. 02

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama lengkap : INSAN FASYELLA

TTL : Brebes, Jawa Tengah, 22 Mei 2007

Alamat : Jl. Pintu Air IV Komplek Bena Garden Blok A Nomer 33

dengan ini saya menyatakan bersedia mematuhi segala ketentuan seleksi Calon Anggota Dewan Kerja
Ranting Medan Johor serta menerima hasil keputusan yang sudah ditetapkan oleh tim seleksi Calon
Anggota Dewan Kerja Ranting Medan Johor. Apabila saya terpilih sebagai Anggota Dewan Kerja
Ranting Medan Johor, maka saya sanggup:

1. Mengabdi dengan penuh tanggung jawab sebagai Anggota Dewan Kerja Ranting Medan Johor;
2. Menjalankan Tugas Pokok dan Fungsi sebagai Anggota Dewan Kerja Ranting Medan Johor
sesuai dengan petunjuk penyelenggara yang berlaku;
3. Berpola pikir mandiri dan berwawasan nasional.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, …………….2023
Yang membuat,

Materai

(………………………….)
Form A.03

..............................................KOP SURAT.................................................

REKOMENDASI

Nomor: ................................................

TENTANG

Penyeleksian Calon Anggota Dewan Kerja Ranting Medan Johor Masa Bakti 2021-2024

Dengan ini kami merekomendasikan anggota pramuka di bawah ini :

Nama lengkap : INSAN FASYELLA

Gol./ Tingkat : PENEGAK

Alamat : Jl. Pintu Air IV Komplek Bena Garden Blok A Nomer 33

Gugus Depan : 07478

Kwartir Ranting : Medan Johor

Untuk dapat mengikuti Seleksi Calon Anggota Dewan Kerja Ranting Medan Johor

Demikian rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimanamestinya.

Medan ………………….2023
Ketua Gugus Depan,

(……………………………………)
Form A.04

.............................................KOP SURAT.........................................

SURAT KETERANGAN

Nomor: ......................................

1. Yang bertanda tangan dibawah ini:

a. Nama :
b. Jabatan :
c. NTA :

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya, bahwa:

a. Nama :
b. Jabatan :
c. NTA :
d. Umur :
e. Alamat :

2. Menerangkan bahwa yang bersangkutan memang benar aktif mengikuti kegiatan Pramuka di
Gugus Depan ........................................................................................sampai sekarang.
3. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Medan, ....................... 2023

Ketua Gugus Depan,

(……………………………………)
Form A.05

SURAT KETERANGAN ORANG TUA/ WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap : ROSLINA SUGIARTI

Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA

TTL : Jawa Tengah, 31 Desember 1983

Alamat : Jl. Pintu Air IV Komplek Bena Garden Blok A Nomer 33

Orang Tua / Wali

Dari NamaLengkap:

INSAN

FASYELLA

TTL : Brebes,

Jawa Tengah, 22

Mei 2007

Alamat : Jl. Pintu Air IV Komplek Bena Garden Blok A Nomer 33

dengan ini menerangkan bahwa saya tidak keberatan serta mendukung anak kami untukmengikuti
seleksi sebagai Calon Anggota Dewan Kerja Ranting Medan Johor.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, ......................... 2023

Yang membuat pernyataan,
Orang Tua / Wali

(…………………………………….)