01
BIODATA PESERTA
SELEKSI CALON ANGGOTA DEWAN KERJA RANTING MEDAN JOHOR
MASA BAKTI TAHUN 2021 - 2024
TAHUN 2023
SURAT PERNYATAAN
dengan ini saya menyatakan bersedia mematuhi segala ketentuan seleksi Calon Anggota Dewan Kerja
Ranting Medan Johor serta menerima hasil keputusan yang sudah ditetapkan oleh tim seleksi Calon
Anggota Dewan Kerja Ranting Medan Johor. Apabila saya terpilih sebagai Anggota Dewan Kerja
Ranting Medan Johor, maka saya sanggup:
1. Mengabdi dengan penuh tanggung jawab sebagai Anggota Dewan Kerja Ranting Medan Johor;
2. Menjalankan Tugas Pokok dan Fungsi sebagai Anggota Dewan Kerja Ranting Medan Johor
sesuai dengan petunjuk penyelenggara yang berlaku;
3. Berpola pikir mandiri dan berwawasan nasional.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Medan, …………….2023
Yang membuat,
Materai
(………………………….)
Form A.03
..............................................KOP SURAT.................................................
REKOMENDASI
Nomor: ................................................
TENTANG
Penyeleksian Calon Anggota Dewan Kerja Ranting Medan Johor Masa Bakti 2021-2024
Untuk dapat mengikuti Seleksi Calon Anggota Dewan Kerja Ranting Medan Johor
Demikian rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimanamestinya.
Medan ………………….2023
Ketua Gugus Depan,
(……………………………………)
Form A.04
.............................................KOP SURAT.........................................
SURAT KETERANGAN
Nomor: ......................................
a. Nama :
b. Jabatan :
c. NTA :
d. Umur :
e. Alamat :
2. Menerangkan bahwa yang bersangkutan memang benar aktif mengikuti kegiatan Pramuka di
Gugus Depan ........................................................................................sampai sekarang.
3. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
(……………………………………)
Form A.05
Pekerjaan : WIRASWASTA
Dari NamaLengkap:
SELLY OCTAVIA
AGUSTINA
TTL :
Tanggerang, 07 Juli
2007
dengan ini menerangkan bahwa saya tidak keberatan serta mendukung anak kami untukmengikuti
seleksi sebagai Calon Anggota Dewan Kerja Ranting Medan Johor.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
(…………………………………….)