KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PADANG LAWAS

MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 PADANG LAWAS
Jalan Besar Binanga-Gunungtua No.96 Kode Pos 22755
email:man2palas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor: B- Ma.02.28.02/PP.00.6/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kelas :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl Lahir :
Wali Kelas :
Nama Orang Tua :
No.Hp :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Saya benar telah melakukan : ..............................................................................................................

Pada Hari....................Tgl...................Bulan..................Tahun..............Di.........................................

Saya mengaku bersalah atas perbuatan saya tersebut di atas, dan saya berjanji tidak akan
mengulangi perbuatan saya tersebut.

Apabila dikemudian hari ternyata saya melakukan kesalahan , maka saya bersedia
menerima sanksi dari pihak Madrasah sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat, dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan pihak
manapun. Kemudian ditanda tangani
Di.............................Tgl..................Bulan.................Tahun...............Jam............WIB.......................

Binanga, 2023
Mengetahui BK , Yang membuat pernyataan
Guru BK Siswa
Nama :
Kelas :

Hari/ Tanggal Kronologi Kejadian

Binanga, 2023
Siwa

....................................................
 DAFTAR HADIR SISWA
MAN 2 PADANG LAWAS TP.2023/2024

Nama-Nama Siswa Nama-Nama Siswa Nama-Nama Siswa

Hari/tanggal Kelas Ket
Yang Tidak Apel Pagi Yang terlambat Yang tidak hadir